一、利用医保帐户管理本院人员医疗费用（论文文献综述）
安凯[1]（2020）在《社会医疗保险诈骗犯罪案件侦查研究》文中研究表明社会医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分,这一制度的有效运行对于保障国民的基本健康权与生存权、缩小贫富差距、促进社会公平、消除因疾病带来的社会不安定因素具有重要意义。近年来,伴随着医疗保险事业的快速发展,医保基金支付的风险逐渐加大,由于医疗行业的运行环节多、业务复杂,医疗服务供需双方的信息不对称,加之刑事打击力度不足,导致社会医疗保险诈骗犯罪案件频繁发生,造成医保基金的大量流失。因此,打击社会医疗保险诈骗犯罪已刻不容缓,研究此类犯罪案件的侦查取证方法,具有重要的现实意义。本文共分为五部分。第一部分,绪论。阐明理论研究现状,提出研究的思路构想及研究方法。第二部分,概述社会医疗保险诈骗犯罪。对社会医疗保险诈骗犯罪的定性及概念进行论述,分析此类犯罪的特征和产生原因。第三部分,对社会医疗保险诈骗犯罪的主要诈骗手段进行剖析,解构其实施过程。第四部分,总结社会医疗保险诈骗犯罪案件的侦查难点。结合公安机关办案实践,总结归纳此类犯罪在线索来源、调查取证、案件认定等方面的侦查难点。第五部分,提出社会医疗保险诈骗犯罪案件的侦查对策。在对此类犯罪案件特点、手段、侦查难点的总结分析基础上,按照侦查程序的逻辑链条,从线索获取、立案审查到深入调查、集中收网、完善证据,厘清每个侦查环节的针对性方法和取证重点。
隋版山[2]（2020）在《基本医疗保险异常购药行为分析与应用》文中研究表明随着我国基本医疗保险覆盖范围的不断扩大,定点零售药店和定点医疗服务机构数量的不断增加,违规使用医疗保险基金的现象也越来越多,医疗保险欺诈的手段也越来越隐蔽,仅利用传统的医疗保险审核方式来加强医疗保险基金的监控难度也随之增大。近年来,随着全国各地医疗保险信息化建设的不断推进,大数据和数据挖掘等新技术的不断发展,如何利用这些新技术、新方法有效地提升医保基金监管,实现传统人工审核与大数据技术的融合,是亟需探讨和研究的课题。医保两定机构,即定点零售药店和定点医疗服务机构作为医保服务的提供方,是一些违规贩药人员倒卖药品的主要活动场所,贩药人员通过自有或者收购的医保卡频繁的到一个甚至多个定点零售药店和定点医疗服务机构刷卡购药,然后将所购药品进行贩卖并从中获取高额利润。“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案中明确要求,各级医保部门需加强对定点零售药店和定点医疗服务机构的监管,加大对欺诈骗保行为的处罚力度。因此,为创新监督模式,提升监管效能,有效地保障医保基金的合理使用,本文基于上海市定点零售药店和定点医疗服务机构的购药数据及参保人审核数据,结合机器学习和医保监督工作经验,利用数据挖掘技术从海量数据中智能甄别医保异常购药可疑人员。医保异常购药行为复杂且多变,本文首先对购药数据和参保人审核数据进行清洗和基础统计描述,结合上海市医疗保险门急诊就诊和医疗费用监督管理办法,对2018年全年数据进行初步筛选并确定研究样本数据集,根据定点零售药店和定点医疗服务机构的特点提取异常购药行为特征,然后通过假设检验观察选取的特征在正常购药人与异常购药人之间是否有显着差异。在建立异常购药模型阶段,利用训练集数据使用Logistic回归、Ada Boost和XGboost三种算法分别建立模型,然后使用测试集数据利用建立的回归和分类模型进行运算并生成混淆矩阵,通过混淆矩阵得到模型的准确率、错误率、精度、特异度、灵敏度等评估指标,为了更加直观有效的评估分类器的效果绘制了ROC曲线并计算AUC值,评估结果显示XGboost算法效果较好。最后,为提升模型效果,探索能够提升模型准确性的方案,使用关联规则算法进一步挖掘定点零售药店购药明细数据中存在关联性的药品,并将其作为二级特征变量再次使用分类算法建模,实验结果表明,本文提出的使用关联规则Apriori算法与XGboost算法相结合的混合模型,在基本医疗保险异常购药行为分析上具有较好的效果。
陶思羽[3]（2020）在《公立医院内部医保精细化管理模式研究》文中研究表明【目的】本研究的目的是在研判公立医院内部医保精细化管理形势环境和搭建其管理模式理论框架的基础上,围绕管理模式的关键组件分析公立医院内部医保管理运行现状,建立一套公立医院内部医保精细化管理模式评价模型,为选取典型案例研究进行效果检验提供依据;探究公立医院内部医保精细化管理模式对医保方、医院方、医务人员方、患方四类核心利益相关者的影响,实证评估公立医院内部开展精细化管理模式的成效;分析公立医院内部医保精细化管理模式建设中存在的问题,提出优化策略。【方法】1、文献计量分析法通过对国内外相关文献和灰色文献的共词分析、聚类分析和可视化分析等界定公立医院内部医保精细化管理模式内涵,搭建本研究理论分析平台和框架。2、实证研究法（1）典型案例研究法。根据文献研究、专家咨询和现场调研,选取28家来自灰色文献的医保精细化管理典型医院和17家来自广东省广州市、福建省三明市、湖北省武汉市、枝江市、荆门市和四川省南充市现场调研的开展医保精细化管理的公立医院,收集医院医保精细化管理实践的相关制度文件、精细化管理措施、医保运行数据、智能审核数据、患者费用、医保管理资源配置等资料进行案例研究。（2）问卷调查法。问卷调查75名医保科工作人员和1242名医务人员关于医保精细化管理模式感知、工作满意度等情况。（3）关键知情人访谈。通过文献研究、选题小组讨论、专家咨询等确定访谈提纲,访谈了来自17家公立医院的高层管理人员、医保科及相关职能科室的科主任和医保联络员共56人,内容涵盖医院医保精细化管理模式建设、对医保精细化管理的认识、管理成效、现存的问题及建议等。3、专家咨询法邀请对医院医保管理研究有丰富经验的学者、医保部门、卫生行政部门及医院领导共30人召开专家咨询会,对公立医院医保精细化管理模式相关因素进行筛选和采集评分数据。4、分析方法利用文献计量分析、内容分析法等构建研究理论框架,界定医院医保精细化管理模式内涵。基于扎根理论的多案例分析法、深度访谈、问卷调查和结果分析管理运行现状。基于多准则模糊评价法构建公立医院医保精细化管理模式评价模型,通过典型样本的纵向比较和典型样本与对照组的横向比较,论证公立医院医保精细化管理实施效果。【结果】1、界定了公立医院内部医保精细化管理模式的内涵是一种在精细化管理理念指导下建构起来,由符合新形势的医保管理职能定位、组织结构、医保管理流程、医保管理制度、医保管理工具组成的,具有稳定的内部结构和良好的运行机制的公立医院内部医保管理系统,以高标准、高效果和高质量的实现医保精细化管理目标;并构建了内涵关键管理要素和逻辑关系的管理模式理论框架。2、梳理了公立医院内部医保精细化管理的运行现状,发现全国各地已有公立医院开展了一定的医保精细化管理实践探索,其中各院在组织结构、流程改造、管理制度建设、精细化管理工具应用等方面的实践探索为本模型评价和模式优化等奠定基础。但是各自重点和方向不一,未建立起系统的院内医保精细化管理模式。3、构建了一套公立医院医保精细化管理模式评价模型,说明了对于公立医院内部医保精细化管理模式而言管理理念、管理目标和管理人员可以看做是动因因素（R1=0.963;R4=0.502;R2=0.418）;组织构架、管理流程、管理制度、管理工具和运行机制可以看做是医院医保精细化管理模式的结果因素（R5=-0.823;R3=-0.532;R7=0.207;R8=0.198;R6=0.124）;从因素的中心度来说,管理理论、管理目标和管理人员是医院医保精细化管理模式中的三个至关重要的因素（P4=24.039;P1=23.443;P2=22.619）。4、模型评价表明开展医保精细化管理,医院的医保基金风险发生概率和医保基金实际扣减金额从2015年1月到2019年7月的整体变化呈下降趋势,风险概率从30%下降至7%,医保基金实际扣减金额从2015年月度平均的186.71万元下降至2018年的77.11万元;医院DRGs组数从580组增长至689组,DRGs病组权重大于1的病例数持续上升、权重小于0.5的病例数下降,CMI值从0.83增长至0.99,时间消耗指数从1.1下降至0.94,费用消耗指数从1.05下降至0.87,低风险死亡率从0.31%下降至0.1%;院内的医保精细化管理对提高医务人员认识、满意度、行为规范有一定的积极影响（P<0.05）;有利于提高患者收益水平和就医满意度（P<0.05）。【结论】1、公立医院内部医保精细化管理模式的内涵是公立医院内部医保精细化管理模式的内涵,是指一种在精细化管理理念指导下建构起来,由符合新形势的医保管理职能定位、组织结构、医保管理流程、医保管理制度、医保管理工具组成的,具有稳定的内部结构和良好的运行机制的公立医院内部医保管理系统,以高标准、高效果和高质量的实现医保精细化管理目标。2、公立医院医保管理面对复杂的新形势,院内医保管理需要明确作为医、保、患三方的沟通纽带,医保基金的守护者和医院发展的指挥棒的功能定位,建立精细化管理模式,才能更好的扬长避短、应对新形势的机遇与挑战。3、目前我国已有医院开展医保精细化管理实践探索,为建立起系统的院内医保精细化管理模式及测量评价奠定了基础。4、在构建的公立医院医保精细化管理模式评价工具及模式因素关系模型中,医保精细化管理理念、管理目标和管理人员可以看做是动因因素,其中管理理念因素对其他因素的影响最大,其次是管理人员、管理目标;组织构架、管理流程、管理制度、管理工具和运行机制可以看做是结果因素,其中管理流程因素受其他因素的影响最大,其次是组织架构、管理工具;从因素的中心度来说,管理理论、管理目标和管理人员是医院医保精细化管理模式中的三个至关重要的因素。5、医保精细化管理模式能促进医院医保基金风险防控,但目前在医保政策制度的灵活性和适应性方面还需要进一步加强;医保精细化管理模式能促进医院学科能力发展;医保精细化管理能进一步规范医生行为,但还需要进一步改革运行机制以赢得医生认可和提高满意度;医保精细化管理模式能进一步保障患者权益,减轻患者疾病经济负担。6、当前公立医院内部医保精细化管理模式的构建中还存在忽视精细化管理理念、模式设计的系统性不完整、管理策略与公立医院社会目标和内部发展目标不一致、组织构架和部门沟通协调需进一步优化、缺乏全流程精细化管理等问题。【创新与不足】1、创新之处研究视角的创新:本研究从管理模式构建和优化的角度出发,关注公立医院内部医保管理在形势复杂、机会与挑战并存的环境之下应满足实践需要和科学理论支持的管理模式发展。从精细化管理模式的关键组件的角度提出公立医院内部医保精细化管理模式优化策略。研究思路的创新:本文以精细化管理理论、激励相容理论、内部控制理论、利益相关者理论和现代组织理论等经典理论为依据,在内涵界定的基础上构建公立医院内部医保精细化管理模式理论框架,为开展实证研究提供理论依据,同时为研究内容和方法的确定提供了支撑。方法学的创新:本研究利用文献计量、文本分析法和质性研究法等分析专家咨询、关键知情人访谈结果,科学界定医保精细化管理模式内涵、搭建理论框架、总结运行现状和科学发现实践中的问题。利用定量和定性相结合的方法搭建评价模型和管理成效分析。应用性的创新:本研究梳理和分析了目前公立医院内部医保管理模式实践情况,构建了适应新形势的公立医院内部医保管理新模式,为我国公立医院构建内部医保精细化管理模式提供了指导。2、不足之处在实证数据的收集方面,受各地不同医保政策、支付方式、地方财政实际水平的影响,各院所执行的医保政策、面对的医保防控风险和配套的信息化水平、信息系统存在差异,导致部分医院的比较存在差异。在研究的资料内容方面,所进行的医保数据量化分析基于可识别的风险,有些隐藏于深处的“隐形”风险无法识别并纳入分析。作为本研究分析证据的问卷调查和现场访谈是一种主观感知和判断,数据的客观性可能存在一定局限。另外,受新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情影响,本研究在公立医院实地调研的样本范围和现场调研内容受到影响,虽然研究已通过大数据进行规避,但希望待疫情结束后通过继续调研提高研究结果的代表性和全面性。
台金龙[4]（2020）在《潍坊市门诊慢性病医疗保险运行监管研究》文中提出党的十九大报告提出了实施“全民参保计划”,加强构建社会保障体系,实施健康中国战略。在全民参保的大背景下,医疗保险基金数额不断增加,如何保障基金的健康良性运转,提高基金使用效率,杜绝基金流失和浪费,成为政府和医疗保险经办机构必须面对的一个问题和难点。良好的基金运转,不仅体现了社会主义制度的公平正义,同时增强了人民群众对社会主义制度福利的信心,有利于和谐社会的建设。在全面推进依法治国的背景下,加强医保基金的监督管理,将医保基金的监管纳入到法治轨道是势在必行的,科学的征缴计划,合理的支付方式,健全完善的监督管理体系是基金良好运转的前提。本文以山东省潍坊市为例,运用文献研究法、案例分析法、实地调研法等方法,在总结他人研究理论及其它城市的优秀经验和做法的基础上,对潍坊市门诊慢性病医疗保险监管的问题进行了梳理和探讨,发现问题,找出原因,提出一些可行的政策建议和改进措施。主要包括以下内容:第一部分通过对慢性病概念的界定,提出了医疗保险门诊慢性病概念和特性。介绍了医疗保险制度建立的理论基础----社会保障理论和社会公平理论。第二部分介绍了潍坊市医疗保险门诊慢性病的建立、运行和日常监管情况。第三部分通过分析医疗保险门诊慢性病监管过程的不同阶段,以及对监管主体、客体和监管方式的剖析,发现潍坊市医疗保险门诊慢性病监管存在的问题和不足。通过对上述监管过程发现的问题进行了详细的分析,剖析这些问题的原因。第四部分借鉴青岛市和威海市在医疗保险门诊慢性病监管方面的优秀做法,找寻其在门诊慢性病监督管理中的合理设计与可行经验。第五部分提出针对潍坊市医疗保险门诊慢性病监管可行性办法和建议,优化现行的医疗保险监管体系运行。通过提高监管人员的专业知识和信息网络技能,在人员数量不变的情况下提升监管绩效;加强信息披露和第三方机构的辅助监督作用,实现监督管理手段多元化;加大医疗机构人员相关知识和法规培训,规范医疗机构从业人员的行为,降低了基金运行违规发生率;确定适合潍坊市的慢性病病种及组合支付方式,在降低患者就医成本的同时,提高医疗服务质量。
徐文娟[5]（2019）在《我国重特大疾病医疗保障制度研究》文中提出重特大疾病的概念存在医学和经济学两种解释,医学上以病种为划分标准,将恶性肿瘤等对人体健康损害相对严重的疾病认定为重特大疾病;经济学上以医疗费用为划分标准,当患病后的医疗费用超过患者的经济承受能力,进而严重影响患者及家庭的正常生活时,即可认定为重特大疾病。本文对于重特大疾病的界定,吸收了以上两种解释,即当出现某些特定病种,或者花费的医疗费用超过某一标准时,均认定为发生了重特大疾病。重特大疾病医疗保障制度,是指国家通过合理的方法筹集医疗资金,保障国民在罹患重特大疾病时平等地获得适当的医疗服务的一种制度。重特大疾病医疗保障制度依附和依存于现有的医疗保障制度,是从解决大病医治的视角来重新审视和梳理我国的医疗保障制度,从医疗资金相关的医疗费用筹资层面来讲,包括基本医疗保险、大病保险、商业健康保险、医疗救助和慈善援助等制度模块;同时为确保筹集的医疗资金合理使用,还要设计必要的医疗费用给付机制来控制和减少医疗资源浪费,实现医疗服务的有效供给,这就涉及到医疗资源相关的医疗卫生服务层面,包括公共卫生、医疗服务和药品的生产流通等制度模块。我国初步建立了覆盖全民的医疗保障制度,但对极少数因重特大疾病造成灾难性卫生支出的社会成员和家庭保障不足是不争的事实,因病致贫、因病返贫的现象仍在现实生活中不时上演。在人口老龄化日益加快的历史进程中,在重疾风险日趋严峻的现实挑战下,在决胜全面建成小康社会的关键时点,如何解决群众反映强烈的因病致贫、因病返贫问题,已成为社会最为关切的问题之一。重特大疾病医疗保障制度研究的价值在于,通过对医疗保障制度体系的重新审视和梳理,推动建立完善的重特大疾病医疗保障制度,补齐全民医保制度在防范灾难性卫生支出方面存在的短板,解决国民因为重特大疾病陷入经济困境的因病致贫、因病返贫问题,切实保障全体国民的健康权。本文关于重特大疾病医疗保障制度研究的创新在于,一是突破了以往研究注重医疗保险或医疗救助等单一医疗保障制度模块的局限,着眼于解决看病难、看病贵的问题,将研究范畴延展为与医疗资源相关的医疗卫生服务制度、与医疗资金相关的医疗费用筹资制度两大制度体系多个制度模块,构建了重特大疾病医疗保障制度研究的完整框架;二是聚焦于解决重特大疾病造成的灾难性卫生支出风险,借鉴德国、日本等国家的成熟做法,创新性地提出自付费用封顶的高额医疗费用补充保险制度,作为重特大疾病医疗保障制度体系的重要组成部分。同时,本文基于2015年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）的样本数据,对高额医疗费用补充保险制度的筹资水平和待遇标准等进行了测算,验证了制度设想的可行性。本文试图厘清以下问题:我国重特大疾病医疗保障制度应该包括哪些组成部分,如何演进成今天的形态?我国重特大疾病医疗保障制度的运行现状如何,化解灾难性卫生支出的效果如何?发达国家的重特大疾病医疗保障制度体系有何借鉴之处?我国重特大疾病医疗保障制度该往何处去?围绕这些问题,本文遵循“理论研究基础——本国制度评估——国际经验借鉴——重点制度设计——顶层设计探究”的研究脉络,以医疗卫生服务和医疗费用筹资两大制度体系,疾病预防、医疗保险、医疗救助和慈善援助等模块串联全篇并展开研究。本文共九章:第一章,绪论。主要介绍选题背景,阐明研究目的及研究意义,在梳理和回顾现有研究的基础上,明确本文的研究内容、研究方法,指出创新点与不足。第二章,重特大疾病医疗保障研究的理论基础。理论是实践的先导,思想是行动的指南。通过回顾与梳理风险管理、供给与需求、政府与市场、公平与效率等相关理论,本文认为,医疗卫生产品属于公共产品或准公共产品领域,医疗卫生市场是一个典型的市场失灵领域,重特大疾病医疗保障需要兼顾公平与效率,发挥政府主导作用和市场补充作用,综合运用预防型、缓冲型、补偿型和应对型等疾病风险管理策略,保障公民的健康权。第三章,我国重特大疾病医疗保障制度的发展。重特大疾病医疗保障的概念,是随着我国基本医疗保险制度改革与发展的需要而正式提出的,但事实上“保大病”的理念一直蕴含在我国医疗保障制度设计之中,在不同的历史时期基于特定的历史背景和现实需求,而被赋予不同的定义与内涵。重特大疾病医疗保障制度研究,实际上是从解决大病医治的视角,去审视、解读和梳理我国医疗保障制度体系。回望新中国成立以来近七十年的医疗保障制度发展历程,在过去漫长的一段历史时期,中国的二元经济结构使得城镇和农村实行不同的医疗保险制度。社会流动性上升和城镇化水平提高,推动我国城乡居民基本医疗保险制度整合,逐步从以地域划分、城镇与农村基本医疗保险制度并行,转向以职域划分、职工与居民基本医疗保险制度并行。总体上,我国医疗保障制度建设与发展的重点始终是需求侧的筹资制度,计划经济体制时期由公费医疗、劳保医疗制度构成的国家保障模式下,个人无需为医疗费用担忧,真正的难题留给了供给层面;到了市场经济体制时期,为解决老百姓的医疗费用负担问题,我国先后出台了针对不同群体的基本医疗保险制度、大病保险制度、医疗救助制度等多个制度模块,主要还是需求侧的筹资制度改革。“路径依赖是过去的历史经验施加给现在的选择集的约束”。完善重特大疾病医疗保障制度体系,需要突破单兵推进式的路径依赖。供给与需求是经济体的两个侧面,分属经济活动的两端,可谓“一体两面”。看病难、看病贵,实质是优质医疗卫生服务供不应求,背后是供给侧的医疗服务资源配置和需求侧的医疗服务费用分摊的双重问题叠加而成。解决这一问题,需要供给侧与需求侧同时发力,需要医疗卫生服务制度与医疗费用筹资制度协同改革。第四章,我国重特大疾病医疗保障的运行分析。我国为完善重特大疾病医疗保障制度做出了巨大努力并取得了显着成绩。从医疗服务的需求和供给层面看,我国城乡居民卫生服务需求持续加大,随着医疗卫生服务体系建设加强,医疗卫生服务利用量显着增加,健康水平和预期寿命显着提升,2017年居民人均预期寿命达到76.7岁,健康水平总体上优于中高收入国家的平均水平。从医疗费用筹资层面看,我国医疗卫生费用的筹资结构逐步趋向合理。2017年,政府、社会和个人卫生支出在全国卫生总费用支出中的占比分别为28.91%、42.32%和28.77%。新农合、城镇居民基本医保、城镇职工基本医保等基本医疗保险制度的总体参保率达到94.23%,商业健康险的规模不断壮大,慈善基金组织得到快速发展,由社会医疗保障、商业健康保险、社会捐赠援助等构成的社会卫生支出已成为最主要的筹资主体,个人现金卫生支出的占比逐年下降,这也预示着我国一直积极打造的社会化的医疗费用筹资制度初见成效。以城镇职工和城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业健康保险、医疗救助和慈善援助等制度构成的重特大疾病医疗保险和救助制度,为国民防范灾难性卫生支出风险筑起了五重防线,从制度层面基本可以确保大病患者不至于陷入绝境。但是,医院门诊费用和人均住院费用连年上涨,仍存在一定比例的群众因为经济困难需就诊未就诊、需住院未住院。医疗保险和救助制度的封顶线、报销比例、目录内的合规医疗费用等报销限制,使得部分低收入群体仍然暴露在灾难性卫生支出的风险之下。根据2015年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）的样本数据测算,以现金卫生支出占家庭支付能力的40%为灾难性卫生支出的界定标准,大约16.5%的家庭遭受了灾难性卫生支出1,灾难性卫生支出的强度为24%,灾难性卫生支出的因病致贫率为8.6%。灾难性卫生支出的发生率总体上随着经济水平的提高呈下降趋势,如城镇地区和农村地区的灾难性卫生支出发生率分别为12.6%和18.2%,经济五等分组（从最贫困家庭到最富裕家庭）的灾难性卫生支出发生率依次为20.8%、17.6%、16.8%、14.0%、13.1%;灾难性卫生支出的强度在城乡之间和经济五等分组之间的差异则相对不大。同时,实证研究表明,家庭规模较小、健康状况较差、经济实力较弱、居住在农村地区的家庭更容易遭受灾难性卫生支出风险的影响。近年来因无力承担灾难性卫生支出而发生多起极端事件,如北京下岗人员违法“刻章救妻”,河北村民忍痛用钢锯锯掉溃烂的右腿,重庆农妇用菜刀自剖腹部放出积水,浙江老父母自制呼吸机为儿子续命,江苏尿毒症患者在家用土法自行做血透治疗,等等。这一件件令人唏嘘的案例,向我国的医疗保障水平发出考问,也凸显出推进重特大疾病医疗保障制度建设的任务依然艰巨。第五章,我国重特大疾病医疗保障面临的问题与挑战。第一,从制度演进方面来看,我国医疗保障制度的覆盖人群经历了从保少数人、到保大多数人再到保所有人的演变,但依然未能完全分散灾难性卫生支出风险,少数社会成员的特殊困难更加凸显,成为关乎社会稳定、关乎国家形象的热点问题;第二,从医疗费用筹资制度的执行情况来看,多层次的医疗筹资体系未真正建立,起主力军作用的是我国基本医疗保险和大病保险制度。我国城镇职工基本医疗保险制度为强制参保,城乡居民基本医疗保险制度实行自愿参保,有一定比例的居民特别是社会弱势群体仍游离在医疗保障的安全网之外;第三,从医疗卫生服务制度的执行情况来看,市场化导向推动医疗服务资源向高端服务集中和高购买力地区集中,农村地区和偏远地区的医疗可及性差,罹患重特大疾病时的看病远、看病难问题突出;第四,从整个制度体系的运转情况来看,代表需方的医疗筹资部门没有形成对代表供方的医疗服务机构的有效制约和费用控制机制,未来重特大疾病医疗保障的筹资压力巨大;第五,从具体制度的运行模式来看,大病保险“公私合作”的创新性探索还不成熟,需要处理好社保经办机构与商业保险机构等各方主体之间的关系,在具体规则和操作细节上仍有待规范、细化。第六章,我国重特大疾病医疗保障存在问题的原因分析。主要原因在于,改革缺乏顶层设计,对于医疗保障制度要建设的目标模式没有一个完整、明确的方案,普惠加特惠的保障体系未建立;医疗卫生管理职能分散,制度碎片化和治理碎片化并存,使得我国医疗卫生服务的横向整合与纵向整合不足,医疗保险、补充保险、社会救助、社会福利等制度的互补衔接不够;医疗机构激励机制不合理,存在抬高成本的内在动力,造成医疗资源向上集中和医疗费用过快增长;医保经办机构管理基础和能力弱,战略购买职能未落实,未能推动医疗卫生服务制度与医疗费用筹资制度形成相互制衡、相互促进的局面,国家医疗卫生资源投入没能转化为病人医药费用负担的减轻,等等。第七章,重特大疾病医疗保障制度的国际借鉴。医疗保障制度改革是全球性课题。研究分析其他国家的医疗保障制度,虽然不能简单地以移花接木式的拿来主义去复制他国经验,但可以启发和指导我国的制度设计。本文选取了四个具有一定代表性的国家来做比较研究。其中,美国医疗保障模式是市场化导向的典型代表,其覆盖面低、公平性差的特征,充分表明市场自由竞争下形成的医疗卫生服务有无法克服的致命弱点,但其管理式医疗、按疾病诊断付费DRGs等做法具有先进性。英国医疗保障模式是福利国家的典型代表,英国公民可享受几乎免费的医疗卫生服务,以全科医生首诊等制度安排来改善和提升医疗卫生资源的配置效率。德国和日本的医疗保障模式具有一定的共通性,均实现全民覆盖,且兼顾公平与效率;强调以家庭为单位连带参保,费用报销可按家庭合计值核算;医疗供给机构和医疗保险机构分散,赋予参保人在不同机构之间自由选择的权力,允许个人自由就医而未设立分级诊疗条件,以承办机构之间的竞争机制来保障制度供给的效率;设立个人自付医疗费用的最高限额,以确保国民不会因为疾病经济负担而陷入贫困的窘境。我国基本医疗保险、商业健康保险、医疗救助等各个制度模块的覆盖人群与发展重点存在差异,可分别从不同国家的先进经验中汲取经验。比如,美国商业健康保险业发展成熟,从其产品设计、精算技术,到打造医疗健康产业生态圈、实施管理式医疗、制定医疗费用付费规则,都值得我国的商业健康保险公司学习和借鉴;英国的国民健康服务体系以相对较低的投入实现了全民的免费医疗,其全科医生制度和分级转诊体系对于我国的医疗卫生服务制度优化有着重要参考意义;德国和日本对个人自付费用设置最高限额的制度设计,为我国医疗保障制度从基金给付封顶转向个人自付费用封顶,切实防范灾难性卫生支出风险,提供了有益参照。第八章,高额医疗费用补充保险的筹资与给付测算。自付封顶的高额医疗费用补充保险制度是一项创新尝试,本文基于2015年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）的样本数据,对高额医疗费用补充保险的筹资水平和待遇水平等进行了测算,以论证此制度设想的可行性。经测算后建议,可将防止因病致贫风险作为制度起步阶段的主要目标,按照当地人均可支配收入的60%以下、60%-300%、300%以上划分为三档,对不同收入分档设定不同的起付标准,起付标准可分别定为当地居民人均可支配收入的50%、250%、500%,个人自付的最高限额为高出起付标准部分的目录内医疗费用的5%。第九章,我国重特大疾病医疗保障制度设计。经过梳理我国重特大疾病医疗保障面临的问题,借鉴美国、英国、德国、日本等国家的医疗保障制度经验,本文认为,新时代的重特大疾病医疗保障制度体系,应该坚持“三个结合”,即预防与治疗相结合、费用补偿与服务供给相结合、一般性制度体系构建与重点制度设计相结合,坚守计划经济时期以疾病预防为主的医疗卫生工作理念和突出公益性的医疗卫生工作原则,持续完善我国基本医疗保险制度、商业健康保险制度、医疗救助和慈善援助制度,重点将当前运行的大病保险制度变革为高额医疗费用补充保险制度,将医保基金支付的封顶线变革为个人或家庭医疗费用支出的封顶线,同时以医保支付方式改革促进“三医联动”,最终重塑以患者为中心的医疗卫生服务体系,实现人人享有适度的医疗保障的目标。创新即是挑战。本文将疾病预防、医疗服务、医疗保险、医疗救助纳入医疗保障体系的统一框架进行顶层设计,尚属前瞻性尝试,需要扎实的理论基础和知识广度,本文的理论分析特别是对于部分细分领域的研究还有待深化;同时,本文关于重特大疾病医疗保障的制度设计主要是框架性建议。目前全国各地基本医疗保险制度的缴付标准与待遇标准不一,承担主体责任的基本医保制度与承担托底责任的救助制度、承担封顶责任的高额医疗费用补充保险制度等各个制度模块之间的衔接点也存在差异。囿于相关数据难以获取,本文就提出的高额医疗费用补充保险制度设想仅做了粗略测算,在未来的研究中有待进一步探讨和完善。
吕舒琦[6]（2019）在《医疗保险基金审计实施框架研究 ——以R省为例》文中进行了进一步梳理党的十九大提出,要“实施健康中国战略”、“完善国民健康政策”,同时要“深入开展脱贫攻坚”,实现人民病有所医。近年来,人民的健康意识不断增强,对作为自身“保命钱”的医疗保险基金关注度越来越高。我国医疗保险覆盖范围不断扩大,报销水平不断提高,药品价格数次下调,但是人民的个人医疗费用负担并未减轻,“看病难、看病贵”问题并未得到解决。其中的一个重要原因是医疗保险基金运行不规范、管理不严格导致骗取医疗保险基金的违法行为层出不穷,极大地威胁了医疗保险基金的安全。国家审计作为党和国家监督体系的重要组成部分,负有维护人民权益的责任。国家审计机关通过开展医疗保险基金审计工作,揭示医疗保险基金运行过程中存在的问题及风险隐患,提出相应的建议,有利于促进医疗保险制度的不断完善,保障医疗保险基金安全运行,从而维护人民根本医疗权益。因此,研究医疗保险基金审计实施面临的困境与对策具有重要的理论与现实意义。首先,本文对当前国内外医疗保险基金审计的相关文献进行梳理,主要包括医疗保险基金、医疗保险基金审计;其次,阐明本文的理论基础,主要包括委托代理理论、项目管理理论、国家审计与国家治理理论;再次,明确提出了医疗保险基金审计实施框架,并结合当前我国审计机关开展的医疗保险基金审计实施经验与R省医疗保险基金审计实施具体案例进行例证分析,指出当前医疗保险基金审计实施面临的审计客体和内容复杂、绩效审计力度不足、审计结果运用不充分、缺少跨学科复合型审计人才、计算机审计技术有待提升的困境;最后,得出研究结论,提出解决医疗保险基金审计实施困境的对策建议,并进一步明确研究方向。当前关于医疗保险基金审计的文献研究大多从审计的必要性或医疗保险基金运行某环节审计的单方面研究。本文的创新之处在于:一是提出了医疗保险基金审计实施框架,对各个要素进行了详细全面地阐述;二是充分收集审计机关开展医疗保险基金审计实施工作的相关资料与R省医疗保险基金审计实施的第一手资料,结合审计实施框架进行例证分析,较为系统地分析了医疗保险基金审计面临的困境并提出了相应的对策,为新时代医疗保险基金审计制度的建设与完善提供一定的参考。
王小艺[7]（2017）在《某三甲医院门诊四种慢性病患者用药及医保支付现状研究》文中指出研究目的以某三甲医院门诊慢性病患者（糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病、肺肿瘤）用药情况及其医保支付情况为例,研究医院门诊药品使用现状及医保支付现状,以期减少药品的不合理使用,减少不必要的医疗支出,减轻个人疾病负担,控制医疗资源消耗,确保医疗保险长效发展,更好地实现医疗资源的合理配置。研究方法采用ABC分析法分析某三甲医院门诊药品使用情况;采用限定日剂量分析法对医院四种慢性病42159名患者药品使用情况进行实证研究,研究对象包括糖尿病患者8459名,高血压患者27825名,慢性阻塞性肺疾病患者3141名,肺肿瘤患者2734名;采用描述统计、秩和检验、卡方检验、多元逐步回归分析等统计方法分析门诊医疗费用、医保支付情况并对不同医保类型医保支付情况进行比较,分析医疗费用、药品使用及医保支付之间的差异,为医疗保险目录的调整提供借鉴。研究内容分析糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病、肺肿瘤患者门诊医疗费用情况,特别是药品使用情况,分析用药频度、日均费用、排序比、销售金额等指标,讨论四种慢性病患者的用药合理性;分析糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病、肺肿瘤患者不同医保类型处方药、非处方药及医保支付情况。研究结果（1）2015年该医院门诊共收诊719492名患者,医疗总费用1.42亿元,次均医疗费用198.12元;次均药费90.94元,次均检查费用36.46元;门诊平均药占比45.85%。（2）糖尿病患者共8459名,医疗费用共211.08万元,次均医疗费用249.53元;次均药品费用226.14元,药占比90.62%,远高于医院的平均水平。降糖药使用情况基本合理,药品档次较高。次均处方药费为222.39元;次均非处方药费3.14元,占次均医疗费用的1.26%,给患者带来的经济负担影响较小。糖尿病患者的医保支付共151.97万元,个人自付59.77万元,占比28.32%。（3）高血压患者共27825名,医疗费用共592.49万元,次均医疗费用212.93元,高于该医院门诊平均水平;次均药品费用177.05元,药占比83.14%,远高于医院的平均水平。高血压患者用药基本合理。次均处方药费为169.85元;次均非处方药费6.84元,占次均医疗费用的3.21%,非处方药给患者带来的经济负担影响较小。高血压患者的医保支付共467.05万元;个人自付125.45万元,占比21.17%。（4）慢性阻塞性肺病患者共3141名,医疗费用共100.00万元,次均医疗费用318.37元,高于该医院门诊平均水平;次均药品费用258.83元,药占比81.30%,远高于医院的平均水平。使用药物最多的是吸入制剂,与2015年《慢性阻塞性肺疾病指南》推荐优先推荐吸入制剂相一致。次均处方药费为249.83元;次均非处方药费7.39元,占次均医疗费用的2.32%,非处方药给患者带来的经济负担较小。慢性阻塞性肺病患者的医保支付共64.21万元,患者自付35.79万元,占比35.79%。（5）肺肿瘤患者共2734名,医疗费用共53.33万元,次均医疗费用195.06元;次均药品费用91.77元,药占比47.05%。除华蟾素片外,其余四种药物的临床合理性较好。次均处方药费为87.10元;次均非处方药费1.09元,占次均医疗费用的0.56%,非处方药给患者带来的经济负担较小。肺肿瘤患者的医保支付共28.93万元;个人自付24.40万元,占比45.75%。研究结论（1）医院医疗费用方面:该医院次均医疗费、次均药品费用、次均检查费均低于全国平均水平及样本医院所在省平均水平;门诊药占比低于全国平均水平,稍高于样本医院所在省平均水平;该医院在医疗费用及药品费用控制方面效果良好。（2）慢性病药品费用方面:该医院糖尿病、高血压及慢性阻塞性肺病医疗费用主要流向药品费用,药品费用所占的比例远远超过医院平均水平。因此,需根据不同疾病类型制定药品费用控制措施。（3）慢性病药品使用方面:该医院四种慢性病患者的药品使用基本合理,但存在个别药物的过量使用,如阿司匹林肠溶片、阿莫西林/克拉维酸钾片等,对于阿司匹林在心脑血管中的预防作用,长期使用时应严格控制其剂量;仍需对药品使用进行控制,促进总医疗费用降低,节省卫生费用。（4）医保支付方面:该医院患者自付比例低于2015年全国平均个人卫生支出水平。部分疾病患者个人自付比例仍较高,如肺肿瘤及慢性阻塞性肺病。在医疗保险基金配置时需考虑疾病特性,合理配置医疗资源。（5）处方药及非处方药对医疗费的影响:处方药费与慢性病患者自付比例相关性较大;非处方药费较低,对患者的经济负担较小;2017年新版医保药品目录,新增339种治疗必须药品,此次新增药品不含非处方药,非处方药不再纳入医保可能成为一种趋势。若非处方药在医院门诊范围内不纳入医保一方面可减轻医疗保险负担,另一方面对患者的疾病负担影响较小,可提高医疗保险基金的使用效率。
冯毅[8]（2014）在《基本医疗保险门诊统筹模式研究》文中提出门诊统筹是医疗保险支付门诊医疗费用的一种形式,是将参保人员的门诊费用纳入医保支付范围,由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用。目前我国基本医疗保险门诊统筹大致包括两种模式：一种是门诊特殊病和慢性病保障模式,另一种则是普通门诊保障模式。在一系列政策文件出台的推动下,全国许多地区的新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险以及城镇职工医疗保险都逐步开展了门诊统筹的试点与探索。但相对住院管理,门诊管理难度更大、更复杂,因此建立规范的基本医疗保险门诊统筹管理制度是迫切需要解决的问题。研究目的基于上述背景,本课题主要遵循文献研究-实证研究-理论研究的分析思路对我国基本医疗保险门诊统筹的制度模式进行研究。在文献研究上主要探求基本医疗保险门诊统筹的相关理论基础及对门诊统筹的指导价值、国内基本医疗保险门诊统筹的运行现状和国外门诊医疗服务管理方面的主要政策及经验借鉴；在实证方面分析典型地区的门诊统筹管理制度,探讨典型地区基本医疗保险普通门诊统筹管理的经验、成效和不足,以病种案例分析探讨开展门诊大病统筹及支付方式改革对患者住院服务利用及费用的影响,对具体政策措施的实施效果及影响进行实证分析；在理论上,主要从功能定位、门诊统筹内部管理及各要素之间关系,以及与外部相关系统的衔接等方面初步设计符合我国国情、具有一定导向性、能有效分担疾病风险的门诊统筹制度模式,供相关决策部门参考。研究方法本课题运用文献研究法、归纳法和比较研究法对门诊统筹相关理论进行了系统评述,对国内基本医疗保险门诊统筹的运行现状和典型发达国家门诊保障政策方面的文献进行了分析。运用案例研究、半结构访谈分析与诊断典型地区基本医疗保险普通门诊统筹管理的经验、成效和不足,研究开展门诊大病统筹及相应支付方式改革对患者住院服务利用的影响。本次调查在成都市双流县和新津县收集了1家县医院、6家乡镇卫生院或社区卫生服务中心、18个村（或社区）卫生站2009-2012年医疗机构基本情况数据；从河南省清丰与息县合管办收集到两县2009-2012年四年间门诊资金的筹集、分配及使用明细的统计报表的相关指标；从长沙市医疗保险经办机构收集到城镇职工与城镇居民医保精神分裂症患者2010年的住院医疗费用明细及补偿等数据资料,相关数据资料通过SPSS17.0等软件进行统计分析。在咨询相关专家的基础上,运用系统关联法对基本医疗保险门诊统筹的制度模式进行了设计研究结果1、门诊统筹相关理论的梳理与评述：围绕核心的研究问题在理论上进行了阐述,首先对相关概念进行了界定,并对门诊统筹开展的必要性和可行性进行了分析：其次通过相关理论分析寻求理论上的启示与借鉴,具体来看疾病风险理论与大数法则理论是基础理论与方法论指导,健康管理理论、公共经济学和卫生经济学等理论思想则为研究门诊统筹制度模式提供了一个基本的理论框架。2、对国内基本医疗保险门诊统筹的实践现状进行了梳理：从目前门诊统筹开展的总体情况来看,虽然产生了一定的积极意义,但筹资与待遇水平普遍不高,如开展普通门诊统筹地区的筹资额度大多在每人每年30-50元之间,报销比例只在50%左右,年度封顶线大多在300元以下；一些地方对门诊统筹的功能定位模糊导致在政策制定上产生偏差；很多城市门诊统筹费用的覆盖范围仍然沿用城镇职工住院报销的三个目录,保障范围缺乏针对性；对供方的“按人头结算”并不是真正意义上的“按人头”预付,而且门诊统筹的服务管理制度需要继续精细化。3、案例分析：（1）成都市所调查的样本点卫生院与卫生站的门诊补偿人次与门诊统筹发生费用总额两项指标均值在2009-2012年四年间呈逐年增加的趋势,卫生院门诊统筹基金的实际支付比例由29.8%上升到45.1%,卫生站由29.8%上升到58.3%,说明越来越多的参保居民了解到这一政策并受益获得门诊报销补偿,而且补偿力度逐年加大。样本点卫生院的年门诊人次、年业务收入、年门诊收入三项指标在四年间基本呈逐年稳步上涨趋势,但村级卫生站业务收入四年间上涨缓慢,门诊人次和门诊收入两项指标近年来甚至出现下降态势,说明村级卫生站基本医疗功能有萎缩的趋势,分区县比较也同样得出相同的结果；（2）河南省清丰县和息县在2009年实行家庭帐户管理模式下的门诊资金结余率分别达到74.58%和61.6%,2010-2012年实施门诊统筹后,在门诊基金总量增加两倍有余的情况下,两县结余率仍均下降到48%以下。门诊受益面两县分别从2009年的66%与71%大幅增长到2010年的319%与314%,同时使总受益面分别提高4.5和4.2倍。但两县门诊统筹的保障水平较低,如门诊受益度均在40%以下,个人年封顶线仅为60元,导致门诊基金仍有相当的结余。从补偿方案看两县仍受家庭帐户模式的影响较大,清丰县政策甚至有向家庭帐户“退化”的倾向；（3）2010年长沙市城镇居民医保尚未将精神分裂症纳入门诊大病统筹,而城镇职工医保将该病种纳入门诊大病统筹并在支付方式上作了相应的改革。结果发现城镇职工医保住院患者相对城镇居民医保住院患者更多的利用高级医疗机构和使用价格较高的SGA药物,但前者对住院服务利用与住院总费用却远低于后者。4、典型发达国家门诊保障政策的经验启示：典型发达国家的医疗保障制度基本覆盖了门诊医疗服务；门诊服务社区首诊因地制宜；由于实施社区首诊制是按人头付费的必要条件,因此是否社区首诊与全科医生费用补偿方式及门诊待遇目录详细程度紧密相关；分类管理门诊服务,并分别制定支付政策。一是将门诊医疗服务与门诊药品分类管理并分开支付费用,二是将门诊全科医生与门诊专科医生分类管理；把监管的重点放在对门诊医生的管理上,外部监管应是符合目前我国情况的监管方式；在待遇管理上,患者要承担一定的门诊支付责任,医保支付封顶线不宜过低；对弱势群体实行一定的倾斜政策,可以考虑在统一制度下对其医药费用进行部分减免。主要研究结论1、随着医疗保险制度的健全和保障能力的提高,适时将医疗保险的覆盖范围延伸到门诊服务领域即开展门诊统筹很有必要。因为普通门诊统筹的开展有利于提高门诊基金的使用率、可以使更多的参保居民从门诊补偿中获益,而且可以使整个医疗保险制度的保障受益面得到扩大。而开展门诊大病统筹可以合理减少患者对住院服务的利用,该项改革结合支付方式改革可以合理降低患者的住院费用。2、开展初期,优先开展门诊大病统筹。随着筹资能力与管理水平的提高,在门诊大病统筹的基础上,可以设立普通门诊统筹,但普通门诊统筹应该作为门诊大病统筹的一种补充形式,小额门诊补贴严格意义上不属于门诊统筹。3、门诊统筹（包括普通门诊统筹）功能定位是保障门诊疾病的经济风险,将疾病预防、初级卫生保健等公共卫生项目纳入门诊统筹、提倡门诊统筹重点保障“小病”等做法和认识均不符合门诊统筹的功能定位。4、可以考虑在省级层面上统一制定门诊统筹小目录,并在基本医疗保险三大目录中的甲类诊疗项目和基本药物的基础上遴选符合门诊医疗内容与特点的药品与诊疗项目,纳入门诊统筹目录。5、基层就医首诊制的推行应根据各地的具体情况、不同医疗服务的特点,分阶段、有差异地开展。本研究认为若不具备基层首诊条件,虽不应该强制实行,但仍然应该坚持定点就医制度,不能轻易放开门诊就医,可将定点首诊的范围放宽到一级或二级医院。6、在门诊统筹开展初期,“人头费”只能用于支付首诊基层卫生机构就诊的门诊费用,待规范的双向转诊制度建立后,将“人头费”的支付范围扩大至转诊医院的门诊就医费用（即原首诊基层卫生机构转诊至其它医院发生的门诊费用,仍由原首诊基层卫生机构的“人头费”中支出,并与转诊医院结算）,至于转诊至上级医院发生的住院医疗费用则另由住院统筹基金结算。7、我国大部分地区都没有对医和药实行分开结算和分别管理,因而还不具备实施“按人头”预付的前提条件。“按人头结算”服务包应该同时包括基本医疗保险中符合门诊医疗内容与特点的甲类诊疗项目与甲类药品（包括基本药物）,补偿方式可以实行总额控制下的按项目付费,在缺乏基础数据支撑的情况下,可以暂时将门诊基金人均预算作为计算医疗机构总额控制的依据,但医疗保险经办机构平时应作好基础数据积累,为以后制定科学的人头费标准作好准备。8、待遇管理政策受补偿方式的影响,对供方实行按项目付费时,就需要设置一些针对需方的控费措施,如起付线、自付比例、封顶线等。普通门诊统筹也应该设置起付线,因为设置起付线是界定“一定经济风险”的标准,而设置年度起付线可以达到这一目的。起付线以上应设置较高的报销比例（应不低于50%）和年度封顶线（应显着高于人均门诊基金筹资额）。在试点医药分开结算的地区,可以实行更为有效的供方控制管理（基层就医首诊制+“按人头”预付）。可能的创新及价值1、在相关理论提炼的基础上对门诊保障责任主体的功能定位进行了界定。本研究对门诊保障的筹资体系构成及三大保障主体：政府、保险和个人在门诊保障中各自的功能定位与责任区分进行了界定,为解答目前门诊统筹开展中的一些的困惑和难题提供了一定的思路。2、提出了符合我国实际情况的门诊统筹制度模式。本文从实际情况出发,综合理论研究与实证分析,对基本医疗保险门诊统筹制度模式进行了初步的构建,在制度设计中既考虑到现实情况的选择,也提出了逐步改革的发展方向。3、为完善医疗保险制度提供借鉴。对目前国内基本医疗保险门诊统筹开展情况进行梳理总结；分析与诊断典型地区门诊统筹管理的经验、成效和不足；并且借鉴典型发达国家在门诊保障方面的政策与经验,上述研究有利于形成规范的门诊统筹管理制度,供决策部门提供相关理论的支撑和实证依据。
曹俊山[9]（2011）在《上海城镇居民基本医疗保险制度评价与完善研究》文中提出二十世纪九十年代以来,我国全国范围内各项基本医疗保险制度已得到初步建立和发展。截止2010年底,参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）23734万人,参加城镇居民基本医疗保险（以下简称居保）19472万人。截止2009年底,全国有2716个县（区、市）开展了新型农村合作医疗（以下简称新农合）,参合人口8.33亿人；参合率94.0%。根据上述数据推算,2010年底三大制度合计覆盖人数约12.65亿,以2010年底我国人口13.41亿计算,基本医疗保险覆盖率已达94%。我国居保制度自2007年开始试点以来,制度框架和运行机制基本形成,发展态势良好,受到群众认可。但同时也反映出一些问题：一是筹资能力问题。试点城市财政补贴占到居保总筹资约41%,但未形成长效机制,城镇居民普遍缺乏固定收入,缴费能力欠缺。二是报销比例问题。试点城市平均次均住院报销比例为34.39%,次均门诊报销比例为23.97%,平均报销比例偏低,门诊平均报销比例甚至低于新农合,而且各城市之间的报销比例差距也较大。从世界各国情况来看,城镇无收入居民的保障方式有两种类型：一种是无收入居民作为职工家属,随从职工纳入医疗保险制度,个人不需缴费也可享受医保待遇。如德国、法国、日本等发达国家。第二种是单独建立针对学生、无业老人等人群的医保制度,通过财政补贴予以保障。如韩国、泰国等。美国没有统一的全国性职工医疗保险制度,但建立了老人医疗保险、穷人医疗保险制度,受惠人口为65岁以上老人和穷人。我国原来的公费、劳保制度,均将职工家属纳入覆盖范围内,职工家属医疗费可报销50%。在开展城镇职工基本医疗保险改革以后,只将职工纳入新制度当中,使得建立单独的居保制度成为必然要求。居保制度是上海实现医保全覆盖的一项重要托底制度,2008年1月1日实施,覆盖婴幼儿、学生、残疾人、就业年龄段无业人员、60岁以上无保老人等群体,目前覆盖188万人。实施两年来,制度总体运行情况良好,但也显露出一些问题：一是资金平衡压力较重。二是部分人群参保积极性不高。三是筹资标准和方式仍不理想。四是制度设计还不够完善。五是城乡医保制度分割仍然存在。本研究从上海实际情况出发,对上述重点问题进行深入研究,为上海深化居保制度改革,进而实现城乡一体、制度统一的全民医保提供依据和可行性方案。一、研究目标对上海居保运行两年来的实施情况进行总结评价,判断政策效果,明确运行中的政策性问题。根据初步政策评价情况,对居保制度的覆盖面及覆盖人群情况、居保人员的医疗服务利用、医疗费用增长情况及其影响因素、筹资标准和筹资来源、医疗费用补偿比例等进行深入分析,寻找造成有关问题的根源和作用机制。在此基础上提出扩大居保覆盖面、合理控制医疗费用支出、稳定居保筹资来源以及完善居保补偿方案设计等的方案,为上海居保制度的深化完善提供可行性方案和决策依据。研究的分目标如下：1、上海城镇居民医保制度运行情况的基本评价2、扩大居保制度覆盖面问题分析及对策研究3、参保人员医疗服务利用和费用影响因素研究4、上海居保制度筹资标准测算与筹资方案研究5、完善居保制度补偿方案模拟测算及比较研究6、关于完善上海城镇居民医保制度的政策建议二、资料来源1、上海居保运行数据库。收集了上海市医疗保险办公室2008-2009年居保制度运行情况明细数据库,数据库包括了参保人员在一、二、三级医院门诊、住院就诊的详细记录,门诊、住院费用支出的详细记录,以及医保补偿情况的详细记录。2、上海居保制度参保登记情况和居保财务收支报表。收集医保经办部门2008～2009年参保登记数据库,可进一步分析不同参保人员的参保类型、登记缴费情况、身份特征等。收集居保2008-2009年基金财务收支报表,分析收入来源、支出流向等指标。3、上海职工医保的统计数据资料。收集2008-2009年上海城镇职工基本医疗保险的统计年鉴、统计年报等统计资料,以及对不同人群进行分类分析的统计资料等。4、文献综述和公开统计资料。通过对我国各地居保制度情况的文献检索,收集各地的居保制度资料,包括参保方式、筹资机制、补偿办法等方面的资料。收集国家和上海各类统计年鉴资料等,进行数据资料的二次应用。5、部分关键人员的意向访谈（焦点组访谈法）资料。对社区基层参保人员进行访谈,对部分医保管理人员、医院医保管理人员、医保经办服务、决策部门的人员进行咨询访谈,听取对政策评价、运行过程的分析、存在问题的论证以及对方案可行性的意见和建议等。三、研究方法1、卫生政策宏观分析法本课题设计的逻辑主线是卫生政策宏观分析模型,以及政策制定科学化程序的指导方法,按照政策系统评价、政策问题论证和根源分析、可行性方案设计的逻辑步骤,对本市居保制度的运行情况、问题以及根源进行分析,从而提出可行性政策方案。2、数理统计分析法生物统计学方法。利用SAS9.1、PASW statistics 18.0、EXCEL2003等统计软件,对居保运行数据进行数理统计,对各项卫生统计指标进行不同人群、不同时间、不同环境下的比较分析。连锁替代法。也称连锁置换法、连环替代法,是确定引起某经济指标变动的各个因素影响程度的一种计算方法。利用连锁替代法对居保人员的门诊、住院和总医疗费用的影响因素进行分析,定量论证其影响程度大小。并结合诊断树方法对二级指标的影响程度大小进行定量分析。时间序列趋势预测法。通过趋势预测法筛选模型,对2010、2011年职工医保费用增长率进行预测,为测算居保人员2011年的筹资标准提供参数依据。3、医疗保险方法利用筹资标准粗估法,根据居保运行情况,确定各个测算参数,对居保人员2011年的筹资标准进行计算和预测。4、社会学研究方法“结构—过程—结果”评价框架。利用美国学者Avedis Donabedian提出的“结构—过程—结果”的评价框架,确定各环节的评价指标,评价上海居保制度实施的总体效果。PETS可行性论证法。利用PETS（政治、经济、技术、社会文化等）可行性分析法,分析本研究所设计的完善上海城镇居保制度的筹资方案在政治、经济、技术以及社会文化方面的可行性。5、专家咨询访谈法对医疗保险、卫生管理领导、专家,以及居保和新农合具体管理人员进行访谈,听取各方对完善居保筹资机制和支付水平的看法,分析问题,进行改革思路的意向性论证,为形成政策建议提供咨询和建议。四、研究结果（一）上海居民医保制度的总体评价1、居保制度覆盖面广,迈出了城乡统筹的步伐。坚持以人为本,实现全面覆盖,只要是上海城镇户籍而没有享受基本医疗保障的人群,均可自愿缴费参保,从而实现最大程度覆盖率。中小学生和婴幼儿不再区分农村户籍与城镇户籍,统一纳入居保,迈出医保城乡一体化进程的重要一步。2、通过各方补贴降低个人缴费水平,居民参保积极性高。确定了较高的财政补助比例,同时建立个人缴费机制。居保筹资中,个人缴费约占30%,政府投入约占70%,按人头进行普惠性补贴,其中对老人和小孩补贴多一点,对中间年龄段的人员补贴少一点。并通过残疾人就业保障金、福利彩票公益金和医疗救助资金等组成专项资金,用于困难群体个人缴费部分的帮困补助。3、保障水平比较适宜,兼顾了门诊和住院大病医疗。在待遇设计上,根据不同年龄段人群的不同医疗需求设置不同的待遇水平：住院报销比例50%一70%,门诊报销比例约50%（社区医院报销60%）。居保制度的待遇水平总体略高于原家属劳保,实现了家属劳保由单位管理转向社会统筹管理。4、参保组织流程合理,群众参保缴费和就医看病方便。依靠学校、社区进行宣传发动和登记参保,中小学校学生和在园（所）幼儿,由学校和托幼机构统一登记和代收费。其他人员到社区登记和缴费。实行“持卡就医、网上结算”,参保人员无需垫付报销。将在社区门诊就医自负比例降低10%,合理引导市民普通疾病流向基层社区医院。5、门诊住院全面受益,参保人员比较满意。根据对79个试点城市的家庭入户抽样调查,在享受居保待遇的人群中,有68%的居民感到满意。根据对上海部分社区座谈调查,参保居民和经办人员普遍对居保制度比较满意。总体来看,居保制度的政策效应是比较明显的。6、仍然存在一些问题,需要进一步改革完善。主要包括：医保覆盖面仍存在欠缺,医疗服务利用增长过快,筹资来源固化,补偿制度的设计不完善等。（二）居保制度的覆盖面情况1、覆盖人群的结构特征比较明显。2009年居保人群平均年龄为18.36岁,呈高度右偏及高度尖峰的分布。参保人群男女性别比为1：1.08。参保人口金字塔结构呈“倒榔头型”,大部分人的年龄集中在0-20岁。参保人群男性的平均年龄为16岁,而女性则为21岁。在不同年龄段男女构成也有差异,尤其在60岁及以上年龄组中,女性人数均显着多于男性。2、居保人群参保存在逆向选择。由于自愿参保,从信息不对称理论、经济人博弈理论、经济学“劣币驱逐良币”等分析,居保人员逆向选择难以避免。实践上看,19-59岁人员住院率20.66%,年人均住院费用1561.60元,均超过了60-69岁年龄组。年住院率远高于城镇在职人员5.99%的水平；年人均住院费用远高于职工医保在职人员420元的水平,达到了3.79倍。表明健康状况较差的人选择参保,参保存在逆向选择。3、农民工上学子女参保具有必要性和可行性。从居保参保人员户籍情况来看,上海户籍参保人员占97%以上。大量的外省市户籍、在上海各类学校中就读的学生均没有纳入参保范围,学生家长反响比较强烈。从公共服务均等化理论分析,同一城市的各类人群公共服务应当逐步均等化；从我国各地的实践经验来看,将在上海就业的农民工中小学子女纳入上海居保制度是可行的。（三）居保人员的医疗服务利用和影响因素情况1、居保人员的门诊服务利用过高,门诊就医有向社区医院下沉的趋势。2009年居保人员年人均门诊次数达到7.24次,上升了31.04%。0-6岁儿童的门诊就诊比达到了93.58%。从门诊就诊的分布来看,一级医院的门诊就诊构成比上升将近5个百分点。在年人均门诊费用增长的影响因素中,一级医院中门诊人次构成比变化的贡献率达到30.49%。说明居保人员的门诊就诊有向社区一级医院下沉的趋势,而且由于就诊下沉,对一级医院的门诊费用增长起到了重要作用。2、居保人员门诊各项指标均有大幅增长,其中年人均门诊次数贡献率最大。居保人员的年人均门诊费用绝对值低于城镇职工,但无论是年人均门诊次数还是门诊次均费用,增长速度均远高于城镇职工的增长速度。各种因素共同推动,造成门诊总费用过快增长,其中年人均门诊次数增长贡献率达到55.34%。3、居保人员的住院服务利用相对稳定,住院费用增长的主要影响因素是住院次均费用的增长。2009年居保人员的住院率为8.89%,比2008年增长9.35%,明显低于年人均门诊次数的增速。根据连锁替代法归因分析,影响住院费用增长的主要因素是住院次均费用的增长,贡献率达到64.08%。4、居保人员总医疗费用增速较快,其中门诊医疗费增长过快是主要影响因素。2009年居保人员总医疗费用增长48.6%,其中门诊医疗费增长的贡献率达到71.92%。通过诊断树进行归因分析,影响总医疗费增长和年人均医疗费用增长的前三位影响因素分别为年人均门诊人次、门诊次均费用和住院次均费用。从不同人群来看,学生儿童的医疗费增长率明显高于其他居保人群。（四）居保的筹资标准与筹资方案1、根据不同的参数设置情况,得到不同条件下的筹资标准。利用政府决策部门比较容易接受的粗估测算法,对居保2011的筹资标准进行了测算和预测。通过测算,得出居保制度在2010年保险因子为0、5%、10%、15%情况下,2011年的筹资标准依次为943元、990元、1038元、1085元。2、提出和论证了四种不同的筹资方案。分别为：职工医保和居保制度归并、家属随同参保方案；职工医保在职职工个人帐户代为支付家属个人缴费方案；根据年人均可支配收入筹资方案、财政与职工医保基金托底方案。通过可行性分析比较,建议方案1为推荐的居保筹资改革方案。即：将居保并入职工医保,但仅改变筹资方式,保持医保待遇水平不变。职工家属不再缴费而自动享受待遇,就业年龄段的无业人员继续个人缴费。财政继续补助。（五）居保补偿方案的优化设计1、根据测算原则提出了不同的补偿方案。对补偿方案设计的参数,包括医保起付线、个人医疗帐户、比例共付、医保支付封顶线、个人自负封顶线等进行了讨论。然后围绕居保制度的设计目标,保持在总体人群同等的补偿水平下,通过对补偿参数的的合理设置和调整,引起对门诊和住院不同费用段支出人群实际补偿水平的变化,从而形成6种补偿方案。2、对不同补偿方案进行比较和优化选择。计算不同方案的受益率、益损比值、就医经济风险相对危险度、因病致贫率、因病致贫严重程度、因病致贫缓解程度和解决程度等指标,并进行综合比较。通过对医保决策者咨询,大多数决策者倾向于选择方案3,即门诊和住院分别设置起付线300元,同时将起付线以上门诊补偿比提高5%,住院补偿比提高20%。认为该方案可作为改革优化方案。五、完善上海居保制度的政策建议1、加强激励和约束,扩大居保覆盖面。建立参保年限与医保待遇挂钩机制,参保每满1年,住院报销比例提高1个百分点,最高不超过5个百分点。建立居保与职工医保缴费年限折算机制。对19-59岁参保人员,以年职工平均工资60%为基数折算为3：1,即居保3年缴费等同职工医保1年缴费。设立适当的断保再参保等待期。对中途断保人员等,在再参保时有三个月等待期。2、逐步扩大覆盖范围,让农民工子女也能参保。采取三步走的办法将农民工子女纳入居保：一是要求农民工参加职工医保或综合保险。农民工通过办理居住证、参加社会保险。二是对于已经稳定就业、参加社会保险一年以上的农民工,其在中小学校就读的农民工子女,可通过学校登记和代收费,先纳入居保。三是逐步放开学龄前子女参加居保问题。如果农民工连续就业、参保五年以上,可将其学龄前子女逐步纳入居保,市财政给予同等补助。3、完善居保支付方式,合理控制医疗费用增速。将居保人员纳入总额预付政策范围,一是根据上年医保支出,核定各医院居保支付费用基础总额,然后与职工医保总额进行加总；对儿科医院等单独核定医保费用基础总额。二是分别核定各级各类医院、门诊、住院等各项指标增长率；加强对门诊就诊次数和住院次均费用等指标的控制。三是综合考虑上述情况,核定各级各类医院2011年医保支付费用总额。四是制定对医院执行医保支付费用总额情况的考核奖惩办法。4、根据居保人群就医特点,加强医保监督管理。针对居保门诊医疗费、门诊次数是费用上升主要影响因素的情况,对医院要加强监督检查,加大处罚力度,采取追回违规所得、罚款、暂停医保服务资格等方式,引导医务人员形成良好的医疗习惯。对参保人员,重点加强对门诊次数的管理,通过计算机筛查,对就诊次数过高人员及时停止结算,进行必要审核。5、完善居保筹资方式,保证居保可持续发展。按照不同保险因子,测算2011年筹资标准依次为943元、990元、1038元、1085元。为建立可持续的筹资机制,提出四种方案,推荐方案是将居保并入职工医保,职工家属不用缴费而自动参保。2007年职工医保基金结余23.25亿元,约占职工当年工资总额1.6%,通过制度归并、基金融通,共同抵御基金风险,可解决居保基金可持续发展问题,也有利于逐步向全民医保的方向发展。6、调整居保补偿方案设计,提高保障效果和效率。通过对六种方案的比较分析,建议将门诊和住院起付线设置在300元,同时适当提高门诊共付段的支付比例5%,住院共付段的支付比例20%。调整后,虽然居保受益率由79.83%下降到55.22%,但因病致贫率由8.12%下降为2.28%；因病致贫严重程度由5.72%下降为2.09%,对于保障高经济风险人群,进一步减少因病致贫会有较大效果。7、推动制度融合与一体化发展,向全民医保迈进。随着经济社会发展,不同制度人群待遇逐步均衡、制度基本趋同是未来的发展趋势。上海在形成职工医保、居保和新农合三支柱体系后,制度合并融合有两种路径：一种是居保和新农合先合并,另一种是职工医保和居保先合并。从上海现实情况出发,考虑职工医保和居保由一个部门管理的实际情况,借鉴国际经验,建议采取后一种方式更有利于制度间的相互扶持和可持续发展,更有利于实现全民医保的长远目标。
陈一丹[10]（2009）在《珠海市社会医疗保险模式及其对医疗费用的影响研究》文中进行了进一步梳理研究目的本研究从我国现阶段医疗保险改革的制度框架和总体要求出发，对照国内其他先进省市实施医疗保险制度的一些做法，总结珠海市医疗保险制度模式，分析珠海市保险基金的运作情况、研究珠海市医疗保险政策对医疗费用的影响等等，找出其模式存在的问题及其原因。在此基础上，提出进一步完善珠海市基本医疗保险制度的对策，为政府决策提供参考依据。研究内容1、社会医疗保险理论探讨2、珠海市社会医疗保险政策发展状况及评价3、对珠海市医疗保险模式进行总结4、珠海市城镇职工医疗保险系统动力学研究5、珠海市医疗保险政策对医疗费用的影响研究方法1、文献回顾性研究2、系统动力学研究3、定量分析研究结果1、2003～2007年珠海市社会医疗保险覆盖率分别为：48．6％、54．2％、60．5％、68．8％、76．2％，并且参保人数的增长速度远远大于户籍人口增长速度。珠海市医疗保险的参保人数在五大社会保险中历年排名第二，且历年的参保人数平均增长速度高于其他社会保险。2、2003～2007年间，珠海市各类医疗保险享受待遇人次每年均有增长，以2008年人次最多，为52187人；其社会医疗保险基金结余总额分别为：6341、4715、5883、7454、17776万元，医疗保险基金收入、支出及结余的年平均增长速度变化均不大，比较稳定。3、珠海市城镇职工医疗保险单位缴费比例为7％，低于苏州市、成都市、厦门市；其缴费基数的下限规定为工资基数的80％，高于其他三城市的60％。珠海市个人账户金额为工资总额的3％-4％，低于厦门市。珠海市外来人员只能参加大病医疗保险，不能参加基本医疗保险，未成年人和城乡居民医疗保险存在覆盖人群不足。相对与各地的财政收入而言，珠海市外来人员医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民医疗保险的财政补助和医疗待遇低于其他三城市4、系统动力学分析表明，珠海市到2017年户籍总人口将达102．127万人，国内生产总值将达到3597亿元，城镇职工医疗保险基金将达到502356万元。基金总量受国内生产总值的影响很大。5、医保病人和自费病人住院费用结构对比分析结果表明：药品、护理、床位费用是影响医保患者住院人均消费的前三位因素；床位、药品、护理是影响自费患者住院人均消费的前三位因素。6、协方差分析表明：部分医保住院病人每日住院费少于自费病人，但是医保病人住院总天数普遍大于自费病人。研究结论1、由于珠海市城镇职工基本医疗保险工作开展时间早、建立多层次的社会医疗保险制度早以及财政收入的高增长和人口的低增长给扩面工作带来了便利等原因，使珠海市社会医疗保险覆盖率步入全国前列。2、珠海市制定的《珠海市社会保险反欺诈办法》、市社会保险基金监督委员会的监督以及社会医疗保险中心的良好管理工作确保了珠海市社会医疗保险基金运行基本平稳。3、对珠海市城镇职工医疗保险基金进行系统动力学分析表明：国民经济健康发展是医疗保险系统有效运行的基础；在重视医疗质量前提下，才考虑基金总量增加；在保证基金有效运作的同时，应继续扩大受保面。4、珠海市医疗保险政策制定思路不一致，其城镇职工基本医疗保险政策部分不符合时代发展，住院病人个人自付比例较低，参保人享受待遇水平偏高。外来人员缺少基本医疗保险，未成年人和城乡居民医疗保险财政补助力度偏小，参保人享受待遇水平也偏低。5、珠海市门诊医疗费用实行项目结算、住院医疗费用实行定额结算以及加强对定点医疗机构的监管等政策使部分医保住院病人每日住院费少于自费病人，但是医保病人住院总天数普遍大于自费病人。建议1、统一医疗保险制定的思路，将外来人员纳入基本医疗保险中，分不同人群不同的缴费标准和医疗待遇标准，制定“统一式”的社会基本医疗保险管理办法。2、提高城镇职工医疗保险的自付比例，提高未成年人和城乡居民医疗保险财政补助力度及其享受待遇水平。3、进一步控制药品费在医保病人住院消费中的比重，加强每种疾病住院总天数的限制以减低医保病人的住院医疗费用。4、通过建立起真正的医疗卫生体制市场机制、返还保险费、完善支付模式、加强对医疗基金的审核监管机制、改革医疗报酬体系等措施来控制医疗费用并且提高医疗服务质量。研究的创新点1、引入社会医疗保险覆盖率的概念及计算方式，具有独创性。2、对珠海市医疗保险体系模式进行了系统的分析并且与其他先进城市比较，尚未发现同类研究。3、采用系统动力学的方法分析医疗保险基金运行情况，具有部分创新性。4、通过对医保病人和自费病人费用结构、日住院费用和住院天数进行比较，分析医保政策对医疗费用的影响，尚未发现同类研究。不足与需要继续开展的研究1、由于时间、经费的局限，调查研究样本限于珠海市人民医院。鉴于医疗机构存在规模和级别的差异，难以完全代表医保政策对医疗费用的影响。2、限于时间和能力，本课题没有对珠海市医疗保险基金收缴模式和收缴比例（数量）进行详细研究，对于财政补助比例、支付比例确定等等也缺乏详细深入的研究。这些均有待今后进一步研究。
二、利用医保帐户管理本院人员医疗费用（论文开题报告）
（1）论文研究背景及目的
此处内容要求：
首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。
写法范例：
本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。
（2）本文研究方法
调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。
观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。
实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。
文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。
实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。
定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。
定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。
跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。
功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。
模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。
三、利用医保帐户管理本院人员医疗费用（论文提纲范文）
（1）社会医疗保险诈骗犯罪案件侦查研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| Abstract |
| 插图或附表清单 |
| 引言 |
| 1 绪论 |
| 1.1 理论研究现状 |
| 1.1.1 法律分析层面 |
| 1.1.2 犯罪侦查层面 |
| 1.2 研究思路 |
| 1.3 研究方法 |
| 2 社会医疗保险诈骗犯罪概述 |
| 2.1 社会医疗保险诈骗犯罪的界定 |
| 2.2 社会医疗保险诈骗犯罪的特点 |
| 2.2.1 犯罪嫌疑人相对明确 |
| 2.2.2 案发滞后，行为主体作案次数频繁 |
| 2.2.3 诈骗手段形式多样，团伙化特点凸显 |
| 2.2.4 犯罪地域分布较为广泛 |
| 2.3 社会医疗保险诈骗犯罪的产生原因 |
| 2.3.1 行为主体法治观念淡薄，存在侥幸心理 |
| 2.3.2 犯罪成本低 |
| 2.3.3 医疗服务领域信息不对称引发道德风险 |
| 2.3.4 监管弱化，刑事打击力度不足 |
| 3 社会医疗保险诈骗犯罪的主要诈骗手段剖析 |
| 3.1 非法倒卖药品套取医保基金 |
| 3.1.1 违规配药环节 |
| 3.1.2 药品收购运输环节 |
| 3.1.3 药品销售环节 |
| 3.2 伪造异地医疗票据虚假报销 |
| 3.3 “挂床住院”套取医保基金 |
| 4 社会医疗保险诈骗犯罪案件的侦查难点 |
| 4.1 发现、获取犯罪线索难 |
| 4.1.1 骗保行为侵害公共利益，无具体受害人 |
| 4.1.2 案件线索来源渠道少 |
| 4.1.3 诈骗手段专业隐蔽 |
| 4.2 调查取证难 |
| 4.2.1 取证工作繁重 |
| 4.2.2 电子证据收集难 |
| 4.3 案件认定难 |
| 4.3.1 涉案金额认定难 |
| 4.3.2 涉案人员责任认定难 |
| 4.4 缺乏协调机制，侦办效率低 |
| 5 社会医疗保险诈骗犯罪案件的侦查对策 |
| 5.1 情报导侦，拓宽案件线索来源 |
| 5.1.1 根据新闻网络舆情发现案件线索 |
| 5.1.2 鼓励知情群众举报 |
| 5.1.3 从医保基金专项审计中发现案件线索 |
| 5.1.4 建立社会医疗保险诈骗犯罪大数据预警机制 |
| 5.1.5 完善行刑衔接工作 |
| 5.2 发现骗保征兆，确定案件性质 |
| 5.2.1 分析研判医保数据，甄别案件线索 |
| 5.2.2 审查涉案医疗票据，确定票据真伪 |
| 5.2.3 锁定药品进出渠道，核对药品异常 |
| 5.2.4 调查医疗服务机构及参保人员的基本情况 |
| 5.3 实施秘密侦查，查明犯罪活动 |
| 5.3.1 布控重点骗保人员，掌握活动规律 |
| 5.3.2 发展秘密力量，收集情报信息 |
| 5.4 展开深入调查，查明案件事实 |
| 5.4.1 研判资金信息，查清交易关系 |
| 5.4.1.1 分析帐户信息，查证用户身份 |
| 5.4.1.2 梳理资金流向，掌握组织结构 |
| 5.4.2 追查通讯信息，查明嫌疑人身份 |
| 5.4.3 筛查物流信息，锁定嫌疑地址 |
| 5.4.4 结合视频图像资料，落地查证 |
| 5.5 经营案件，集中收网 |
| 5.6 全面固定证据，形成证据链条 |
| 5.6.1 搜查犯罪相关场所，查扣书证、物证 |
| 5.6.2 突击讯问，获取口供 |
| 5.6.3 开展鉴定工作，确定涉案金额 |
| 5.6.4 强化电子证据取证工作 |
| 结论 |
| 参考文献 |
| 在学研究成果 |
| 一、 在学期间取得的科研成果 |
| 二、 在学期间所获的奖励 |
| 三、 在学期间发表的论文 |
| 致谢 |
（2）基本医疗保险异常购药行为分析与应用（论文提纲范文）
| 摘要 |
| abstract |
| 第一章 引言 |
| 第一节 研究的背景及意义 |
| 第二节 国内外研究现状 |
| 一、医疗保险欺诈分析 |
| 二、医保欺诈数据挖掘现状 |
| 三、文献综述总结 |
| 第三节 研究的创新点 |
| 第四节 研究思路 |
| 第二章 医保异常购药理论基础 |
| 第一节 假设检验 |
| 第二节 关联性规则模型 |
| 第三节 Logistic回归模型 |
| 第四节 Ada Boost分类模型 |
| 第五节 XGBoost分类模型 |
| 第六节 评价指标 |
| 第三章 医保购药数据探索 |
| 第一节 原始数据介绍及问题的提出 |
| 第二节 数据清洗 |
| 第三节 样本选取及基础描述统计 |
| 一、购药费用分析 |
| 二、购药次数分析 |
| 三、年龄分析 |
| 第四节 医保异常购药特征提取 |
| 一、定点零售药店异常购药特征提取 |
| 二、定点医疗机构异常购药特征提取 |
| 三、特征检验 |
| 第五节 本章小结 |
| 第四章 医保异常购药模型 |
| 第一节 Logistic回归模型实证及分析 |
| 一、Logistic回归实证 |
| 二、Logistic回归效果评估 |
| 第二节 Ada Boost模型实证及分析 |
| 一、Ada Boost模型实证 |
| 二、Ada Boost效果评估 |
| 第三节 XGBoost模型实证及分析 |
| 一、XGBoost模型实证 |
| 二、XGBoost效果评估 |
| 第四节 混合模型构建及分析 |
| 一、Apriori算法实证结果 |
| 二、混合模型效果评估 |
| 第五节 实验结果对比 |
| 第六节 本章小结 |
| 第五章 总结与展望 |
| 附录A |
| 表A.1 交易记录数据集 |
| 表A.2 交易明细数据集 |
| 表A.3 关联规则药品编码 |
| 表A.4 关联规则挖掘结果 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
（3）公立医院内部医保精细化管理模式研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| ABSTRACT |
| 1 绪论 |
| 1.1 研究背景和意义 |
| 1.1.1 研究背景 |
| 1.1.2 研究意义 |
| 1.2 国内外研究现状及发展动态分析 |
| 1.2.1 医院医保管理研究的文献计量分析 |
| 1.2.2 国内外研究现状及动态分析 |
| 1.3 研究目标与内容 |
| 1.3.1 研究目标 |
| 1.3.2 研究假设 |
| 1.3.3 研究内容 |
| 1.4 资料来源与方法 |
| 1.4.1 资料来源 |
| 1.4.2 资料分析方法 |
| 1.4.3 质量控制方法 |
| 1.4.4 研究使用软件 |
| 1.5 研究逻辑框架 |
| 1.5.1 技术路线图 |
| 1.5.2 结构安排 |
| 2 公立医院内部医保精细化管理模式的理论框架构建 |
| 2.1 公立医院内部医保精细化管理的发展及环境判断 |
| 2.1.1 医院医保管理的发展 |
| 2.1.2 基于SWOT-PEST模型的公立医院医保精细化管理的形势判断 |
| 2.2 公立医院医保精细化管理活动中的利益相关者及激励相容问题 |
| 2.2.1 利益相关者分析 |
| 2.2.2 公立医院医保管理所面临的激励相容问题 |
| 2.3 公立医院医保精细化管理的相关理论基础 |
| 2.3.1 精细化管理理论 |
| 2.3.2 激励相容理论 |
| 2.3.3 内部控制理论 |
| 2.3.4 行为科学理论 |
| 2.3.5 现代组织理论 |
| 2.4 公立医院内部医保精细化管理模式的内涵界定 |
| 2.4.1 公立医院的概念 |
| 2.4.2 医保管理的概念 |
| 2.4.3 管理模式的内涵 |
| 2.4.4 精细化管理的内涵 |
| 2.4.5 公立医院内部医保精细化管理模式的内涵界定 |
| 2.5 公立医院内部医保精细化管理模式理论框架构建 |
| 2.6 本章小结 |
| 3 基于典型案例的公立医院内部医保精细化管理运行状况实证研究 |
| 3.1 资料来源与方法 |
| 3.1.1 资料来源 |
| 3.1.2 研究方法 |
| 3.2 样本医院分布及医院属性基本情况分析 |
| 3.2.1 样本医院分布及医院属性基本情况分析 |
| 3.2.2 样本医院属性基本情况分析 |
| 3.3 样本医院开展医保精细化管理的组织构架分析 |
| 3.3.1 管理层次与组织结构分析 |
| 3.3.2 部门划分及部门联动机制分析 |
| 3.3.3 职位设置与职权责划分分析 |
| 3.4 样本医院医保精细化管理流程改造分析 |
| 3.5 院内医保精细化管理制度建设及实施情况 |
| 3.6 样本医院开展医保精细化管理的管理工具分析 |
| 3.7 样本医院开展医保精细化管理的运行机制建设分析 |
| 3.8 公立医院内部主要医保管理者的管理理念及影响因素研究 |
| 3.8.1 研究对象的基本情况分析 |
| 3.8.2 主要医保管理者的医保管理理念及认知的定量分析 |
| 3.8.3 主要医院医保管理者医保精细化管理理念的质性分析 |
| 3.9 医院医保管理队伍服务能力分析 |
| 3.9.1 医保科人力资源配置基本情况分析 |
| 3.9.2 医保科办公基本设施配置情况分析 |
| 3.10 本章小结 |
| 4 基于多准则模糊评价方法的公立医院内部医保精细化管理模式的评价分析 |
| 4.1 评价指标与评价模型的构建原则与方法 |
| 4.1.1 评价指标的选择原则 |
| 4.1.2 评价模型的构建及实证方法 |
| 4.2 评价指标评价体系的构建 |
| 4.3 医院医保精细化管理评价模型构建——基于DEMATEL和 ANP方法 |
| 4.3.1 运用DEMATEL方法分析评价各指标相互影响关系 |
| 4.3.2 运用ANP方法分析各评价指标相对重要程度 |
| 4.4 评价对象——VIKOR方法评价 |
| 4.4.1 评价对象 |
| 4.4.2 评价结果 |
| 4.5 本章小结 |
| 5 公立医院内部医保精细化管理实施效果分析——对医保、医院、医生、患者的影响研究 |
| 5.1 医保角度——医院医保资金安全与使用风险识别与防控效果分析 |
| 5.1.1 基于FTA方法构建医院医保基金安全与使用风险识别 |
| 5.1.2 精细化管理模式对医保基金风险防控的实证分析 |
| 5.2 医院角度——基于DRGs的医院精细化管理效果评价的实证分析 |
| 5.2.1 基于DRGs的评价方法 |
| 5.2.2 评价结果 |
| 5.3 医生角度——基于倾向值匹配的医院医保精细化管理成效评估 |
| 5.3.1 资料来源与研究方法 |
| 5.3.2 结果 |
| 5.4 患者角度——患者医保受益变化及满意度分析 |
| 5.4.1 基于GAM的患者医保收益分析 |
| 5.4.2 开展精细化管理对患者满意度的影响分析 |
| 5.5 本章小结 |
| 6 公立医院内部医保精细化管理模式改进策略 |
| 6.1 目前公立医院内部医保精细化管理模式实践探索中存在的问题 |
| 6.1.1 缺乏精细化医院医保管理理念和目标管理 |
| 6.1.2 管理模式缺乏精细化的系统组织管理 |
| 6.1.3 支持管理模式的医保管理队伍非职业化、人员专业水平较弱 |
| 6.2 公立医院内部医保精细化管理模式改进策略 |
| 6.2.1 树立公立医院医保精细化管理理念与目标指导模式构建 |
| 6.2.2 优化公立医院内部医保精细化管理模式组织管理 |
| 6.2.3 加强稳定、高质量的医保管理人才队伍建设 |
| 7 主要结论与展望 |
| 7.1 研究结论 |
| 7.2 研究创新与特色 |
| 7.3 研究局限与展望 |
| 致谢 |
| 参考文献 |
| 精细化管理背景下医院内部医保管理模式研究综述 |
| 参考文献 |
| 附录1 攻读学位期间发表论文目录 |
| 附录2 公立医院医保科(室)工作人员情况调查表 |
| 附录3 医务人员人员基本建设和运行调查表 |
| 附录4 公立医院内部医保精细化管理质量评价体系相关指标关系矩阵表 |
| 附录5 公立医院主要医保管理者访谈提纲 |
| 附录6 MATLAB程序命令 |
| 附录7 公立医院医保精细化管理相关主要政策梳理表 |
（4）潍坊市门诊慢性病医疗保险运行监管研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| Abstract |
| 绪论 |
| （一） 选题背景 |
| （二） 研究意义 |
| 1. 理论意义 |
| 2. 现实意义 |
| （三） 国内外研究综述 |
| 1. 国内研究现状 |
| 2. 国外研究现状 |
| 3. 研究述评 |
| （四） 研究思路与研究方法 |
| 1. 研究思路 |
| 2. 研究方法 |
| （五） 创新之处 |
| 一、 相关概念与基础理论 |
| （一） 相关概念 |
| 1. 医学慢性病 |
| 2. 基本医疗保险门诊慢性病 |
| （二） 基础理论 |
| 1. 社会保障理论 |
| 2. 社会公平理论 |
| 二、 潍坊市门诊慢性病医疗保险运行与监管现状 |
| （一） 潍坊市门诊慢性病医疗保险运行状况 |
| 1. 潍坊市基本情况介绍 |
| 2. 潍坊市门诊慢性病医疗保险的做法与取得的成效 |
| （二） 潍坊市门诊慢性病医疗保险运行监管现状 |
| 1. 门诊慢性病医疗保险运行监管主体 |
| 2. 门诊慢性病医疗保险运行监管的方式 |
| 3. 门诊慢性病医疗保险运行监管依据 |
| 4. 门诊慢性病监管效果 |
| 三、 潍坊市门诊慢性病医疗保险运行监管存在问题与原因 |
| （一） 潍坊市门诊慢性病医疗保险运行监管存在问题 |
| 1. 监管人员配置不足 |
| 2. 监管力度不够 |
| 3. 监管效果欠佳 |
| （二） 潍坊市门诊慢性病医疗保险运行监管问题的原因 |
| 1. 相关法律法规与制度建设滞后 |
| 2. 监管部门协调不够 |
| 3. 监管信息化水平不高 |
| 4. 某些定点医疗机构存在诱导、逐利现象 |
| 四、 国内其他城市优秀经验与启示 |
| （一） 青岛市的案例 |
| 1. 青岛市门诊慢性病的做法 |
| 2. 青岛市门诊慢性病监管的经验 |
| （二） 威海市的案例 |
| 1. 威海市门诊慢性病的做法 |
| 2. 威海市医疗保险监管的经验 |
| （三） 青岛市、威海市门诊慢性病监管对潍坊市的启示 |
| 1. 加快信息网络系统建设，优化门诊慢性病管理 |
| 2. 优化支付方式，遏制医疗费用支出不合理增长 |
| 3. 因地制宜，引导患者走进社区防治 |
| 五、 潍坊市门诊慢性病医疗保险运行监管建议 |
| （一） 转变监管理念，加强专业化监管队伍建设 |
| 1. 提高监管人员数量和素质 |
| 2. 加强对医疗机构人员的培训，规范诊疗行为 |
| 3. 加强信息化建设，武装工作人员监管手段 |
| （二） 完善医疗保险监督管理体系建设 |
| 1. 建立相对独立的医疗保险监督机构 |
| 2. 加强信息披露，提高媒体和社会大众监督力度 |
| 3. 引入第三方专业机构辅助监督 |
| 4. 落实部门之间的沟通协作 |
| （三） 健全相关法律和法规，加强相关制度建设 |
| 1. 尽快出台相关法律法规 |
| 2. 因地制宜，发挥地方法规的优势 |
| 3. 加强医疗保险监管制度建设 |
| （四） 优化门诊慢性病病种的确定，完善基金支付方式 |
| 1. 结合本地疾病情况，优化病种 |
| 2. 完善支付方式，杜绝基金流失 |
| 结语 |
| 注释 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
（5）我国重特大疾病医疗保障制度研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| abstract |
| 第1章 绪论 |
| 1.1 选题背景 |
| 1.2 研究目的和意义 |
| 1.3 文献综述 |
| 1.4 研究内容 |
| 1.5 研究方法 |
| 1.6 创新和不足 |
| 第2章 重特大疾病医疗保障研究的理论基础 |
| 2.1 风险管理理论 |
| 2.2 供给与需求理论 |
| 2.3 政府与市场理论 |
| 2.4 公平与效率理论 |
| 第3章 我国重特大疾病医疗保障制度的发展 |
| 3.1 医疗保障制度发展概述 |
| 3.2 医疗卫生服务制度的发展 |
| 3.3 医疗费用筹资制度的发展 |
| 3.4 本章小结:制度完善永无止境 |
| 第4章 我国重特大疾病医疗保障的运行分析 |
| 4.1 基于全国数据的总体描述 |
| 4.2 基于CHARLS数据的样本分析 |
| 4.3 五则社会极端案例分析 |
| 4.4 本章小结:制度照进现实 |
| 第5章 我国重特大疾病医疗保障面临的问题与挑战 |
| 5.1 全民医保制度下少数社会成员的灾难性卫生支出风险凸显 |
| 5.2 多层次保障体系尚未成型,仍有部分弱势群体在保障网之外 |
| 5.3 医疗卫生资源分布不均,农村地区和偏远地区的医疗可及性差 |
| 5.4 医疗卫生服务与医疗费用筹资制度未形成相互制衡、相互促进的局面 |
| 5.5 大病保险“公私合作”运行模式尚不成熟,可持续性及法治保障不足 |
| 5.6 持续面临人口老龄化、重疾年轻化、健康扩大化三重挑战 |
| 5.7 本章小结:敢问路在何方 |
| 第6章 我国重特大疾病医疗保障存在问题的原因分析 |
| 6.1 改革缺乏顶层设计,普惠加特惠的保障体系未建立 |
| 6.2 医疗卫生管理职能分散,制度碎片化与治理碎片化并存 |
| 6.3 医疗机构激励机制不合理,存在抬高成本的内在动力 |
| 6.4 医保经办机构管理基础和能力弱,战略购买职能未落实 |
| 6.5 本章小结:踏平坎坷成大道 |
| 第7章 重特大疾病医疗保障制度的国际借鉴 |
| 7.1 从国际比较视角评价我国制度成效 |
| 7.2 美国重特大疾病医疗保障制度 |
| 7.3 英国重特大疾病医疗保障制度 |
| 7.4 德国重特大疾病医疗保障制度 |
| 7.5 日本重特大疾病医疗保障制度 |
| 7.6 本章小结:他山之石可攻玉 |
| 第8章 高额医疗费用补充保险的筹资与给付测算 |
| 8.1 高额医疗费用补充保险的模式选择 |
| 8.2 高额医疗费用补充保险筹资与给付的测算方式 |
| 8.3 基于CHARLS数据的测算结果 |
| 8.4 高额医疗费用补充保险的方案设计 |
| 8.5 本章小结:牵一发而动全身 |
| 第9章 我国重特大疾病医疗保障制度设计 |
| 9.1 统筹规划,强化医疗保障制度顶层设计 |
| 9.2 以人为本,重塑以患者为中心的医疗卫生服务体系 |
| 9.3 多方参与,拓宽重特大疾病医疗费用筹资渠道 |
| 9.4 自付封顶,建立独立的高额医疗费用补充保险制度 |
| 9.5 科学控费,发挥医保支付连接供需两方的桥梁作用 |
| 9.6 本章小结:新起点上再出发 |
| 参考文献 |
| 在读期间的科研成果 |
| 致谢 |
（6）医疗保险基金审计实施框架研究 ——以R省为例（论文提纲范文）
| 摘要 |
| Abstract |
| 1.绪论 |
| 1.1 研究背景与意义 |
| 1.1.1 研究背景 |
| 1.1.2 研究意义 |
| 1.2 研究内容与方法 |
| 1.2.1 研究内容 |
| 1.2.2 研究方法 |
| 1.3 技术路线图 |
| 1.4 本文创新之处 |
| 2.文献综述 |
| 2.1 医疗保险基金研究 |
| 2.2 医疗保险基金审计研究 |
| 2.3 文献评述 |
| 3.理论基础 |
| 3.1 委托代理理论 |
| 3.2 项目管理理论 |
| 3.3 国家审计与国家治理理论 |
| 4.医疗保险基金审计实施框架 |
| 4.1 医疗保险基金审计主体与客体 |
| 4.1.1 审计主体 |
| 4.1.2 审计客体 |
| 4.2 医疗保险基金审计目标 |
| 4.3 医疗保险基金审计内容与方法 |
| 4.3.1 筹集环节审计内容与方法 |
| 4.3.2 使用环节审计内容与方法 |
| 4.3.3 管理环节审计内容与方法 |
| 4.3.4 政策落实环节审计内容与方法 |
| 4.4 医疗保险基金审计结果运用 |
| 5.我国医疗保险基金审计实施总体分析 |
| 5.1 我国医疗保险基金发展情况介绍 |
| 5.2 我国医疗保险基金审计实施情况分析 |
| 5.2.1 审计实施经验总结 |
| 5.2.2 审计实施经验框架要素分析 |
| 5.3 我国医疗保险基金审计实施面临的总体性困境 |
| 5.3.1 审计客体和内容复杂导致医疗保险基金审计难度较大 |
| 5.3.2 标准缺失和资源限制导致医疗保险基金绩效审计力度不足 |
| 5.3.3 医疗保险基金审计结果运用不充分 |
| 6.R省医疗保险基金审计实施例证分析 |
| 6.1 R省基本情况介绍 |
| 6.1.1 经济方面 |
| 6.1.2 医疗卫生方面 |
| 6.2 例证分析 |
| 6.2.1 R省医疗保险基金审计主体、客体与目标 |
| 6.2.2 R省医疗保险基金审计内容与方法 |
| 6.2.3 R省医疗保险基金审计结果运用 |
| 6.3 R省医疗保险基金审计工作面临的特定性困境 |
| 6.3.1 审计人员知识结构无法满足医疗保险基金审计需求 |
| 6.3.2 医疗保险基金信息共享不充分导致联网审计难 |
| 7.研究结论与对策建议 |
| 7.1 研究结论 |
| 7.2 对策建议 |
| 7.2.1 加强医疗保险基金审计法制化建设 |
| 7.2.2 加强医疗保险基金绩效审计力度 |
| 7.2.3 强化医疗保险基金审计结果运用力度 |
| 7.2.4 加强跨学科复合型医疗保险基金审计人才队伍建设 |
| 7.2.5 基于信息共享推进医疗保险基金联网审计 |
| 7.3 进一步研究方向 |
| 参考文献 |
| 后记 |
（7）某三甲医院门诊四种慢性病患者用药及医保支付现状研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| ABSTRACT |
| 缩略语表 |
| 文献综述 |
| 1. 药品费用上涨是导致医疗保险费用高昂的主要原因 |
| 1.1 我国医疗保险基金面临巨大压力 |
| 1.2 药品费用控制是医疗保险费用控制的重要手段 |
| 1.3 药品分类管理是药品费用控制的有效措施 |
| 2. 国内外慢性病患者用药情况研究 |
| 2.1 国内外药品使用情况的分析方法 |
| 2.2 国内外四种慢性病药品使用情况研究 |
| 3. 国内外药品医疗保险政策研究 |
| 3.1 国内药品医疗保险政策研究 |
| 3.2 国外药品医疗保险政策研究 |
| 参考文献 |
| 前言 |
| 1. 研究背景 |
| 1.1 医疗保险费用持续上涨,为我国医疗保险机构管理带来一定困难 |
| 1.2 研究药品费用控制成为医疗保险费用控制的重要课题 |
| 1.3 药品分类管理是控制药品费用合理支出的有效手段 |
| 2. 研究目的 |
| 3. 研究意义 |
| 4. 研究内容 |
| 5. 研究方法 |
| 5.1 文献研究法 |
| 5.2 比较研究法 |
| 5.3 实证分析法 |
| 5.4 统计分析法 |
| 6. 技术路线 |
| 资料来源与方法 |
| 1. 资料来源与数据收集 |
| 1.1 资料来源 |
| 1.2 数据收集与处理 |
| 2. 数据分析 |
| 2.1 ABC分析法 |
| 2.2 限定日剂量分析法 |
| 2.3 统计分析法 |
| 研究结果 |
| 1. 医院门诊医疗费用及医保支付分析 |
| 1.1 医院门诊医疗费用分析 |
| 1.2 医院门诊单次就诊用药个数 |
| 1.3 医院门诊药品使用情况 |
| 1.4 医院患者医保支付基本情况分析 |
| 2. 四种慢性病患者用药情况及医保支付分析 |
| 2.1 糖尿病患者门诊用药情况及医保支付分析 |
| 2.2 高血压门诊用药情况分析及医保支付分析 |
| 2.3 慢性阻塞性肺病门诊用药情况分析及医保支付分析 |
| 2.4 肺肿瘤门诊用药情况分析及医保支付分析 |
| 3. 四种慢性病门诊医疗费用及医保支付比较 |
| 3.1 四种慢性病门诊医疗费用比较 |
| 3.2 四种慢性病医保支付比较 |
| 4. 四种慢性病门诊医疗费用影响因素研究 |
| 4.1 四种慢性病患者现金支付比例与医疗费用相关性 |
| 4.2 四种慢性病门诊医疗费用多因素分析 |
| 讨论与结论 |
| 1. 该医院门诊医疗费用及药品费用控制良好 |
| 2. 该医院药品使用基本合理 |
| 3. 门诊患者单次就诊用药个数评价 |
| 4. 四种慢性病门诊医疗费用使用分析 |
| 4.1 四种慢性病门诊医疗费及药品使用分析 |
| 4.2 四种慢性病医保支付分析 |
| 4.3 基于药品分类角度的药品费用分析 |
| 5. 本研究的不足及进一步计划 |
| 附录 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
| 在学期间主要研究成果 |
（8）基本医疗保险门诊统筹模式研究（论文提纲范文）
| 中文摘要 |
| ABSTRACT |
| 1 绪论 |
| 1.1 研究背景与研究问题 |
| 1.1.1 研究背景 |
| 1.1.2 研究的问题 |
| 1.2 课题研究目的 |
| 1.3 课题研究的意义 |
| 1.4 本课题的主要内容 |
| 1.5 研究方法与技术路线 |
| 1.5.1 研究方法 |
| 1.5.2 技术路线 |
| 2 基本医疗保险门诊统筹的理论基础与相关理论借鉴 |
| 2.1 基本医疗保险门诊统筹概述 |
| 2.1.1 相关概念的界定 |
| 2.1.2 基本医疗保险门诊统筹的必要性 |
| 2.1.3 基本医疗保险门诊统筹的可行性 |
| 2.2 基本医疗保险门诊统筹相关理论借鉴 |
| 3 我国基本医疗保险门诊统筹运行现状分析 |
| 3.1 总体开展情况 |
| 3.2 基本医疗保险门诊统筹实践现状分析 |
| 3.2.1 门诊统筹资金的筹集 |
| 3.2.2 门诊统筹服务内容 |
| 3.2.3 门诊统筹的服务管理制度 |
| 3.3 对目前基本医疗保险门诊统筹开展的总体评价 |
| 4 调查案例分析 |
| 4.1 案例一： 成都市城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策研究 |
| 4.1.1 成都市医疗卫生和基本医疗保险制度的一般情况 |
| 4.1.2 成都市城乡居民医保门诊统筹政策特点分析 |
| 4.1.3 成都市城乡居民医保门诊统筹定点机构的调查分析 |
| 4.1.4 讨论和小结 |
| 4.2 案例二： 河南省清丰、息县新农合门诊统筹实施效果的评价研究. |
| 4.2.1 清丰、息县两个试点县的一般情况 |
| 4.2.2 两个试点县的门诊统筹政策与特点分析 |
| 4.2.3 两个试点县的新农合门诊统筹方案实施效果分析 |
| 4.2.4 讨论和小结 |
| 4.3 案例三： 开展门诊大病统筹及支付方式改革对患者住院服务利用的影响——基于长沙市精神分裂症病种的案例分析 |
| 4.3.1 长沙市基本医疗保险制度的基本情况 |
| 4.3.2 长沙市门诊大病病种及结算与补偿方法 |
| 4.3.3 将精神分裂症纳入门诊大病统筹及相应支付方式改革对病人住院服务利用影响的研究 |
| 5 国外门诊保障及经验借鉴 |
| 5.1 资金的筹集 |
| 5.2 门诊医疗服务的管理 |
| 5.3 供方补偿(支付)方式 |
| 5.4 门诊结算办法 |
| 5.5 门诊保障的覆盖范围 |
| 5.6 参保者的待遇和个人支付情况 |
| 5.7 典型发达国家门诊保障政策的经验借鉴 |
| 6 我国基本医疗保险门诊统筹制度模式的构建 |
| 6.1 开展门诊统筹的难点和主要矛盾 |
| 6.2 门诊统筹制度模式架构 |
| 6.3 我国门诊保障的筹资体系及各责任主体的功能定位 |
| 6.3.1 我国门诊保障的筹资体系 |
| 6.3.2 门诊保障各主体的功能定位与责任区分 |
| 6.3.3 依据功能定位对目前所遇到的一些矛盾和问题的分析 |
| 6.4 从总体上设计医疗保险门诊统筹服务管理制度 |
| 6.4.1 服务内容 |
| 6.4.2 服务方式 |
| 6.4.3 管理制度 |
| 6.4.4 服务的监管 |
| 6.4.5 城镇职工医疗保险门诊统筹特殊性的补充 |
| 6.5 门诊统筹与相关政策或系统的衔接 |
| 6.5.1 门诊统筹与公共卫生投入的衔接 |
| 6.5.2 门诊统筹与医疗救助的衔接 |
| 6.5.3 门诊统筹与住院统筹的衔接 |
| 6.5.4 门诊统筹与基层卫生服务的衔接 |
| 7 总结和展望 |
| 7.1 主要研究成果与结论 |
| 7.2 可能的创新及价值 |
| 7.3 研究的不足 |
| 致谢 |
| 参考文献 |
| 基本医疗保险门诊统筹制度研究综述 |
| 参考文献 |
| 附件1 攻读学位期间发表论文及科研情况 |
| 附件2 调查表及访谈提纲 |
（9）上海城镇居民基本医疗保险制度评价与完善研究（论文提纲范文）
| 中文摘要 |
| ABSTRACT |
| 前言 |
| 一、研究目的 |
| 二、主要内容 |
| 三、资料来源 |
| 四、研究方法 |
| 五、技术路线 |
| 第一章 上海城镇居民医保制度运行情况基本评价 |
| 一、主要政策内容 |
| 二、评价方法 |
| 三、评价结果 |
| (一) 结构评价 |
| (二) 过程评价 |
| (三) 结果评价 |
| 四、小结与讨论 |
| (一) 总体评价 |
| (二) 存在问题 |
| 第二章 扩大居保覆盖面问题分析及对策研究 |
| 一、数据资料来源 |
| 二、居保人群覆盖面分析 |
| (一) 居保参保人群特征 |
| (二) 各类人员参保情况分析 |
| 三、重点问题分析讨论 |
| (一) 就业年龄段人员"逆向选择"问题 |
| (二) 外地户籍学生儿童参保问题 |
| 第三章 参保人员医疗服务利用和费用影响因素研究 |
| 一、研究指标与方法 |
| (一) 研究指标 |
| (二) 连锁替代法 |
| 二、研究结果 |
| (一) 门诊医疗服务利用分析 |
| (二) 门诊医疗费用影响因素分析 |
| (三) 住院医疗服务利用分析 |
| (四) 住院医疗费用影响因素分析 |
| (五) 总医疗费用影响因素分析 |
| 三、小结与讨论 |
| (一) 基本结论 |
| (二) 对策措施 |
| 第四章 居保制度筹资标准测算与筹资方案研究 |
| 一、筹资标准测算思路与方法 |
| (一) 筹资标准测算思路 |
| (二) 筹资标准测算方法 |
| 二、测算参数设置与测算结果 |
| (一) 测算方法与参数设置 |
| (二) 筹资标准的测算结果 |
| 三、筹资方案可行性研究 |
| (一) 筹资方案设计与可行性分析 |
| (二) 不同筹资方案比较分析 |
| 四、小结与讨论 |
| 第五章 完善居保制度补偿方案模拟测算与比较研究 |
| 一、补偿方案设计参数和基本思路 |
| (一) 起付线 |
| (二) 个人医疗帐户或家庭医疗帐户 |
| (三) 比例共付 |
| (四) 医保支付封顶线 |
| (五) 个人自负封顶线 |
| 二、不同补偿方案描述 |
| 三、补偿方案调整的比较指标 |
| (一) 受益率 |
| (二) 益损比值 |
| (三) 就医经济相对风险度 |
| (四) 因病致贫 |
| 四、模拟测算方法 |
| (一) 测算参数 |
| (二) 测算方法 |
| 五、模拟测算结果 |
| (一) 受益面 |
| (二) 益损比值 |
| (三) 经济风险相对危险度 |
| (四) 因病致贫 |
| (五) 方案的比较选择 |
| 六、小结与讨论 |
| 第六章 完善上海城镇居保制度的政策建议 |
| 一、基本结论和总结 |
| (一) 上海居保制度总体评价 |
| (二) 居保制度覆盖面情况 |
| (三) 居保人员医疗服务利用和影响因素 |
| (四) 居保筹资标准与筹资方案 |
| (五) 居保补偿方案优化设计 |
| 二、居保制度设计深层次问题探讨 |
| (一) 关于自愿原则与应保尽保 |
| (二) 关于户籍制度与全面覆盖 |
| (三) 关于保障大病与基本医疗 |
| (四) 关于制度融合与全民医保 |
| 三、完善上海居保制度的政策建议 |
| (一) 加强激励和约束,着力扩大居保覆盖面 |
| (二) 逐步扩大覆盖范围,让农民工子女也能参保 |
| (三) 完善居保支付方式,合理控制医疗费用增速 |
| (四) 根据居保人群就医特点,加强医保监督管理 |
| (五) 完善居保筹资方式,保证居保制度可持续发展 |
| (六) 调整居保补偿方案设计,提高保障效果和效率 |
| (七) 推动制度融合与一体化,向全民医保迈进 |
| 四、课题创新之处 |
| 五、课题不足之处 |
| 参考文献 |
| 综述 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
| 攻读博士期间发表的文章 |
（10）珠海市社会医疗保险模式及其对医疗费用的影响研究（论文提纲范文）
| 中文摘要 |
| ABSTRACT |
| 引言 |
| 一、研究背景 |
| (一) 当前我国医疗保险状况 |
| (二) 我国医疗保障制度存在的主要问题 |
| (三) 国内外研究现状 |
| (四) 本研究意义 |
| 二、研究内容 |
| 三、研究目的 |
| 四、材料来源与研究方法 |
| (一) 文献回顾性研究 |
| (二) 系统动力学研究 |
| (三) 定量分析 |
| (四) 资料的整理 |
| 第一部分 社会医疗保险理论探讨 |
| 一、相关概念 |
| (一) 社会医疗保险 |
| (二) 社会医疗保险系统 |
| (三) 医疗保险制度及体系模式 |
| 二、医疗服务市场的特殊性 |
| (一) 医疗市场需求的基本特性 |
| (二) 医疗市场供给的基本特性 |
| 三、未来社会医疗保险的发展展望 |
| (一) 未来医疗保发展的基本方向 |
| (二) 建立“统一式”医疗保险制度的理由 |
| (三) “统一式”医疗保险制度发展建议及基本步骤 |
| 第二部分 珠海市社会医疗保险发展状况及评价 |
| 一、珠海市社会经济发展概况 |
| (一) 珠海市概况 |
| (二) 2003～2007年珠海市社会经济的发展 |
| 二、珠海市医疗保险发展状况 |
| (一) 社会基本医疗保险的参保人数 |
| (二) 基本医疗保险基金的运作 |
| 三、讨论 |
| (一) 珠海市的社会医疗保险初步评价 |
| (二) 社会医疗保险基金收支情况分析 |
| 第三部分 珠海市社会医疗保险体系模式及变迁 |
| 一、珠海市社会医疗保险体系的基本框架 |
| 二、珠海市医疗保险政策变迁 |
| 三、城镇职工医疗保险模式 |
| (一) 城镇职工基本医疗保险保障对象 |
| (二) 城镇职工基本医疗保险缴费分析 |
| (三) 城镇职工基本医疗保险个人账户 |
| (四) 城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用 |
| (五) 城镇职工基本医疗保险住院待遇 |
| (六) 城镇职工基本医疗保险最高支付限额 |
| (七) 讨论 |
| 四、外来人员大病医疗保险 |
| (一) 外来人员医疗保险保障对象 |
| (二) 外来人员医疗保险缴费 |
| (三) 外来人员医疗保险个人账户 |
| (四) 外来人员医疗保险门诊医疗费用 |
| (五) 外来人员医疗保险住院待遇 |
| (六) 外来人员医疗保险最高支付限额 |
| (七) 外来人员医疗保险建议 |
| 五、珠海市未成年人医疗保险 |
| (一) 未成年人医疗保险保障对象 |
| (二) 未成年人医疗保险缴费标准 |
| (三) 未成年人医疗保险门诊医疗费用 |
| (四) 未成年人医疗保险住院待遇 |
| (五) 未成年人医疗保险最高支付限额 |
| (六) 讨论 |
| 六、珠海市城乡居民医疗保险 |
| (一) 城乡居民基本医疗保险保障对象 |
| (二) 城乡居民基本医疗保险缴费标准 |
| (三) 城乡居民基本医疗保险门诊医疗费用 |
| (四) 城乡居民基本医疗保险住院医疗费用 |
| (五) 城乡居民基本医疗保险最高支付限额 |
| (六) 讨论 |
| 七、珠海市医疗保险的某些具体措施及建议 |
| (一) 解决医疗保险费用报销难的问题，方便群众报销 |
| (二) 定点医疗机构医疗保险门诊费用实行联网结算 |
| (三) 有关珠海市医疗保险政策制定的建议 |
| 第四部分 珠海市城镇职工医疗保险系统动力学分析 |
| 一、系统动力学介绍 |
| (一) 系统动力学的原理及特点 |
| (二) 系统动力学的系统构造及研究步骤 |
| 二、医疗保险系统的系统动力学模型 |
| (一) 建模目的 |
| (二) 模型介绍 |
| (三) 模型有效性验证 |
| (四) 珠海市医疗保险系统的系统动力学分析 |
| 三、基于系统动力学模型的建议 |
| (一) 国民经济健康发展是医疗保险系统有效运行的基础 |
| (二) 在保证基金安全的同时，兼顾医疗质量 |
| (三) 在保证基金有效运作的同时，可以继续扩大受保面 |
| 第五部分 珠海市医疗保险政策对医疗费用的影响 |
| 一、珠海市住院定额结算办法简介 |
| 二、珠海市人民医院情况简介 |
| (一) 珠海市人民医院2002-2007年门急诊病人 |
| (二) 珠海市人民医院2002-2007年出院病人 |
| (三) 珠海市人民医院2002-2007年健康体检 |
| 三、医保病人和自费病人住院费用结构对比分析 |
| (一) 2003——2007年两组病人人均住院消费情况 |
| (二) 灰色关联法方法 |
| (三) 灰色关联法结果 |
| (四) 灰色关联法讨论 |
| 四、医保和自费病人每日住院费用及住院天数多水平分析 |
| (一) 患者一般情况 |
| (二) 两组病人的疾病分布 |
| (三) 同一系统疾病医保和自费病人日住院费用协方差分析 |
| (四) 同一系统疾病医保和自费病人住院总天数协方差分析 |
| (五) 多水平分析结果讨论 |
| 五、控制医疗费用、提高服务质量的建议 |
| (一) 建立起真正的医疗卫生体制市场机制 |
| (二) 返还保险费是规避患者道德风险的有效途径 |
| (三) 完善支付模式，控制医疗保险费用上涨 |
| (四) 加强对医疗基金的审核监管机制 |
| (五) 改革医疗报酬体系 |
| 第六部分 总结 |
| 一、本研究的结论及建议 |
| 二、本研究的创新性 |
| 三、不足与需要继续开展的研究 |
| 参考文献 |
| 综述 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
| 附件 |
四、利用医保帐户管理本院人员医疗费用（论文参考文献）
- [1]社会医疗保险诈骗犯罪案件侦查研究[D]. 安凯. 中国人民公安大学, 2020(02)
- [2]基本医疗保险异常购药行为分析与应用[D]. 隋版山. 上海财经大学, 2020(04)
- [3]公立医院内部医保精细化管理模式研究[D]. 陶思羽. 华中科技大学, 2020(01)
- [4]潍坊市门诊慢性病医疗保险运行监管研究[D]. 台金龙. 延安大学, 2020(12)
- [5]我国重特大疾病医疗保障制度研究[D]. 徐文娟. 中央财经大学, 2019(08)
- [6]医疗保险基金审计实施框架研究 ——以R省为例[D]. 吕舒琦. 南京审计大学, 2019(08)
- [7]某三甲医院门诊四种慢性病患者用药及医保支付现状研究[D]. 王小艺. 北京中医药大学, 2017(05)
- [8]基本医疗保险门诊统筹模式研究[D]. 冯毅. 华中科技大学, 2014(07)
- [9]上海城镇居民基本医疗保险制度评价与完善研究[D]. 曹俊山. 复旦大学, 2011(12)
- [10]珠海市社会医疗保险模式及其对医疗费用的影响研究[D]. 陈一丹. 华中科技大学, 2009(11)
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